ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych Na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.) zarządza się, co następuje: § 1. Określa się standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii, z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych, stanowiące załącznik do rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia. I. Postanowienia ogólne 1. Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii, z zakresu okołoporodowej opieki położniczo – ginekologicznej, sprawowanej nad pacjentką w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad pacjentką w sytuacji niepowodzeń położniczych, zwane dalej „standardami” określają poszczególne elementy opieki medycznej, mające na celu uzyskanie jak najlepszego stanu zdrowia matki i mającego się urodzić się dziecka w sytuacjach stwierdzenia: ciąży bliźniaczej lub wystąpienia w czasie trwania ciąży, porodu lub połogu następujących powikłań: nadciśnienia tętniczego u ciężarnej, porodu przedwczesnego, zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, krwotoku położniczego oraz standardy opieki nad pacjentką w sytuacji niepowodzeń położniczych. 2. Standardy określają zakres niezbędnych badań diagnostycznych, świadczeń profilaktycznych i leczniczych, a także miejsce udzielania tych świadczeń. 3. Użyte w standardach określenia oznaczają: 1) dokumentacja medyczna – dokumentację medyczną, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.); 2) hipotrofia płodu – szacowana w badaniu ultrasonograficznym masa płodu poniżej 10 percentyla dla danego wieku ciążowego określonego na podstawie badania ultrasonograficznego wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży; 3) IUGR – (intrauterine growth restriction) wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu rozpoznawane na podstawie badania ultrasonograficznego, gdy szacowana masa płodu jest poniżej 10 percentyla dla danego wieku ciążowego i jednocześnie stwierdzono nieprawidłowe spektrum przepływów w tętnicy pępowinowej lub tętnicy środkowej mózgu płodu; 4) krwotok położniczy – szybką utratę krwi prowadzącą do objawów klinicznych hipowolemii u pacjentki; w wartościach bezwzględnych za krwotok położniczy uznaje się utratę więcej niż 500 ml krwi przy porodzie drogami natury lub więcej niż 1000 ml krwi przy porodzie zakończonym cięciem cesarskim; 5) opieka okołoporodowa (perinatalna) – opiekę medyczną obejmującą profilaktykę oraz leczenie matki, płodu i dziecka w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu, sprawowaną przez lekarzy specjalistów w dziedzinie ginekologii i położnictwa, neonatologów oraz położne; 6) osoba sprawująca opiekę – lekarza specjalistę w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lekarza ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza specjalistę w dziedzinie perinatologii – sprawujących odpowiednio opiekę nad pacjentką i noworodkiem; 7) pacjentka – pacjentkę w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta Rzeczniku Praw Pacjenta, która jest w okresie ciąży, porodu lub połogu; 8) poród elektywny – poród wywołany w wyniku decyzji lekarza o wystąpieniu wskazań do zakończenia ciąży ze względu na ryzyko utraty życia lub zdrowia przez pacjentkę lub ze względu na ryzyko, jakie stanowi dla płodu dalszy przebieg ciąży; 9) okresy porodu: a) I okres porodu – okres liczony od pojawienia się pierwszych regularnych skurczów macicy powodujących zgładzanie i rozwieranie szyjki macicy aż do jej pełnego rozwarcia, b) II okres porodu – okres między całkowitym rozwarciem szyjki macicy a urodzeniem noworodka, c) III okres porodu – okres rozpoczynający się po urodzeniu noworodka i obejmujący oddzielenie oraz wydalenie popłodu, d) IV okres porodu – okres trwający do 2 godzin po oddzieleniu i wydaleniu popłodu; 10) poród przedwczesny – zakończenie ciąży w okresie między 22 a 37 tygodniem trwania ciąży (licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki lub na podstawie badania ultrasonograficznego wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży); 11) poziomy opieki perinatalnej – poziomy zapewniające stacjonarną opiekę perinatalną odpowiednią do stanu zdrowia ciężarnej oraz przebiegu ciąży lub porodu: a) I poziom opieki perinatalnej – poziom opieki perinatalnej zapewniający opiekę perinatalną nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występującą patologią ciąży, b) II poziom opieki perinatalnej – poziom opieki perinatalnej zapewniający opiekę nad patologią ciąży średniego stopnia, c) III poziom opieki perinatalnej – poziom opieki perinatalnej zapewniający opiekę nad najcięższą patologią ciąży; 12) resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu – działania medyczne mające na celu ratowanie życia płodu w sytuacji stwierdzenia zwolnienia czynności serca płodu poniżej 110 uderzeń na minutę; 13) rzucawka – (eclampsia) stan chorobowy polegający na pojawieniu się drgawek toniczno-klonicznych połączonych z utratą przytomności w przebiegu ciąży, porodu lub połogu; 14) SIUGR – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania jednego z płodów w ciąży bliźniaczej; 15) TTTS – zespół przetoczenia między płodami występujący w ciąży jednokosmówkowej, w którym, w związku z przeciekiem krwi od jednego płodu (dawcy) do drugiego (biorcy), dochodzi do różnego stopnia zaburzeń hemodynamicznych u obu płodów; 16) zespół antyfosfolipidowy – schorzenie z grupy autoimmunologicznych, charakteryzujące się współwystępowaniem zakrzepicy naczyniowej lub powikłań położniczych (poronień, obumarcia wewnątrzmacicznego płodu) oraz krążących przeciwciał antyfosfolipidowych; 17) profilaktyka zdrowotna – działania mające na celu zapobieganie chorobom przez ich wczesne wykrycie i leczenie realizowane w trzech fazach: a) profilaktyka wczesna – utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia, b) profilaktyka pierwotna (I fazy) – zapobieganie chorobom przez kontrolowanie czynników ryzyka, c) profilaktyka wtórna (II fazy) – zapobieganie objawom choroby przez jej wczesne wykrycie i leczenie (przesiewowe badanie skriningowe), d) profilaktyka III fazy – zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie powikłań; 18) wiek ciążowy – wiek określony na podstawie daty ostatniej miesiączki lub na podstawie długości siedzeniowo-ciemieniowej płodu w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży, jeśli nie jest zgodny z okresem zatrzymania miesiączki. 4. W celu nawiązania dobrego kontaktu z pacjentką osoba sprawująca opiekę oraz inne osoby uczestniczące bezpośrednio w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności: 1) przedstawiają się i wyjaśniają swoją rolę w opiece nad pacjentką; 2) prezentują spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę; 3) szanują jej prywatność i poczucie intymności; 4) każdorazowo uzyskują zgodę rodzącej na wykonanie wszelkich zabiegów i badań. 5. Pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat stanu jej zdrowia. 6. Pacjentce udziela się także wszelkich informacji zarówno o możliwości uzyskania dalszej pomocy psychologicznej, miejscach i organizacjach udzielających wsparcia osobom w podobnej sytuacji jak i przysługujących jej prawach. 7. Pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat obowiązującego stanu prawnego wynikającego z przepisów o aktach stanu cywilnego, zabezpieczenia społecznego i prawa pracy dotyczącego sytuacji, w jakiej się znalazła. 8. W przypadku stwierdzenia powikłań w okresie ciąży porodu lub połogu, pacjentkę należy skierować do opieki lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub lekarza ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii. 9. Pacjentkę, u której stwierdzono powikłania w okresie ciąży porodu lub połogu, i wymaga ona leczenia stacjonarnego należy skierować do podmiotu leczniczego o wyższym poziomie opieki perinatalnej niż I poziom opieki perinatalnej, zapewniającym opiekę odpowiednią do jej stanu zdrowia oraz przebiegu ciąży lub porodu. 10. Sprawowanie opieki specjalistycznej nad pacjentką w okresie ciąży przebiegającej w sposób niefizjologiczny, wymagającej leczenia z powodu określonego schorzenia, nie zwalnia lekarza sprawującego tę opiekę, od realizacji świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych, a także konsultacji medycznych, wykonywanych w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania – z możliwością dokonywania uzasadnionych stanem pacjentki zmian. 11. W ramach sprawowania opieki położniczej, osoba sprawująca opiekę jest zobowiązana do określania i aktualizowania oceny stanu położniczego w oparciu o badanie położnicze, z uwzględnieniem bieżącej oceny czynników ryzyka położniczego. 12. Osoba sprawująca opiekę jest obowiązana do dołożenia starań dla zapewniania możliwości karmienia piersią noworodka. 13. W dokumentacji medycznej należy odnotować dzień i godzinę objęcia pacjentki opieką i zakończenia jej sprawowania, z adnotacją o osobie sprawującej opiekę, która tę opiekę przejmuje, zawierającą jej dane, chyba, że pacjentka lub jej przedstawiciel ustawowy nie podjęli jeszcze decyzji w tym zakresie. II. Opieka okołoporodowa u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym 1. Nadciśnienie tętnicze występujące w trakcie ciąży dzieli się na: 1) nadciśnienie tętnicze ciążowe – wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej, po 20 tygodniu ciąży, normalizujący się do 12 tygodni po porodzie; 2) nadciśnienie tętnicze przewlekłe – rozpoznane przed ciążą lub przed ukończonym 20 tygodniem ciąży i utrzymujące się dłużej niż 12 tygodni po porodzie; 3) stan przedrzucawkowy – (ang. preeclampsia) jeżeli rozpoznany jest jeden z poniższych czynników: a) wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej i obecności białkomoczu do wysokości równiej lub większej niż 300 mg na dobę lub co najmniej 1g na L w pojedynczej próbce moczu – po zakończeniu 20 tygodnia ciąży, b) wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej, jeśli po upływie 20 tygodnia ciąży po raz pierwszy występują poniższe zaburzenia narządowe: – niewydolność nerek (stężenie kreatyniny ≥ 90umol/L; – zaburzenia funkcji wątroby (podwyższenie stężenia transaminaz, co najmniej dwukrotnie powyżej górnej normy lub ból w nadbrzuszu), – zaburzenia neurologiczne (drgawki, zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, wylew do ośrodkowego układu nerwowego, silny ból głowy z towarzyszącym pobudzeniem), – zaburzenia koagulologiczne (małopłytkowość – liczba płytek krwi poniżej 150000/dL, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, hemoliza), c) wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej oraz stwierdzeniu IUGR – po zakończeniu 20 tygodnia ciąży. Właściwa diagnoza w tych przypadkach nie różnicuje sposobu postępowania leczniczego, ale jest istotna dla postępowania po zakończeniu ciąży. 2. Postępowanie w ciąży powikłanej nadciśnieniem tętniczym. Stwierdzenie u pacjentki w trakcie badania w spoczynku wartości ciśnienia tętniczego w wysokości 140 mmHg ciśnienia skurczowego lub 90 mmHg ciśnienia rozkurczowego lub powyżej, dwukrotnie w ciągu godziny, jest wskazaniem do następujących działań: 1) w pierwszym trymestrze ciąży – całodobowej kontroli ciśnienia tętniczego w warunkach domowych, a w przypadkach utrzymywania się podwyższonych wartości rozpoznania nadciśnienia tętniczego przewlekłego i skierowania pacjentki do opieki na II poziomie opieki perinatalnej; 2) po 20 tygodniu ciąży – do kontroli ciśnienia tętniczego, co najmniej 4 razy dziennie w warunkach domowych, a także wykonania badań biochemicznych krwi i moczu ciężarnej oraz badania ultrasonograficznego płodu, w celu wykluczenia stanu przedrzucawkowego; u pacjentki, u której zidentyfikowano jedynie nadciśnienie ciążowe należy rozpocząć leczenie hipotensyjne z użyciem metyldopy, utrzymując wartości ciśnienia tętniczego poniżej 150 mmHg ciśnienia skurczowego krwi i 100 mmHg ciśnienia rozkurczowego; przy braku efektu leczenia należy skierować ciężarną do opieki na II poziomie opieki perinatalnej. 2. Profilaktyka stanu przedrzucawkowego polega na podawaniu kwasu acetylosalicylowego rozpoczętym przed 16 tygodniem ciąży, u pacjentki ze stwierdzonym, co najmniej jednym z poniższych: 1) ciężkim stanem przedrzucawkowym i lub hipotrofią płodu w poprzedniej ciąży; 2) przewlekłym nadciśnieniem tętniczym; 3) przewlekłymi schorzeniami nerek; 4) cukrzycą przedciążową; 5) otyłością (BMI >30); 6) chorobami autoimmunologicznymi (np. toczniem układowym); 7) zespołem antyfosfolipidowym lub trombofilią, (należy wówczas stosować podawanie kwasu acetylosalicylowego wraz z heparynami drobnocząsteczkowymi). 3. Stwierdzenie u pacjentki stanu przedrzucawkowego jest wskazaniem do hospitalizacji i podjęcia następujących działań: 1) przeprowadzenia intensywnego leczenia hipotensyjnego utrzymującego wartości ciśnienia tętniczego poniżej 160 mmHg ciśnienia skurczowego krwi i 110mmHg. ciśnienia rozkurczowego krwi; 2) zastosowania dożylnego wlewu z siarczanu magnezu w postępowaniu zapobiegającym wystąpieniu rzucawki; 3) zastosowania 48 godzinnego domięśniowego cyklu steroidoterapii z użyciem betametazonu lub deksametazonu, w całkowitej dawce 24 mg, w ciąży poniżej 34 tygodnia, w celu stymulacji dojrzałości płuc płodu; 4) wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej z użyciem heparyn drobnocząsteczkowych, przy białkomoczu dobowym powyżej 3,5 g.; 5) monitorowania stanu płodu poprzez: a) codzienną ocenę ruchów płodu przez matkę, b) badanie kardiotokograficzne co najmniej raz dziennie, c) oceny wzrastania płodu w badaniu ultrasonograficznym co dwa tygodnie, d) wykonywania dodatkowo, w przypadkach stwierdzenia hipotrofii płodu, oceny przepływów Dopplera w naczyniach łożyskowo-płodowych oraz profilu biofizycznego płodu i powtarzania powyższych badań w zależności od stwierdzanych nieprawidłowości, nie rzadziej niż raz w tygodniu; 6) zwrócenia szczególnej uwagi, podczas postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentki ze stanem przedrzucawkowym, na występowanie nieprawidłowości takich, jak: a) bóle głowy, b) zaburzenia widzenia, c) nudności i wymioty, d) bóle w nadbrzuszu, e) skąpomocz, f) wzrastające stężenie enzymów wątrobowych, g) wzrastające stężenie kreatyniny, h) małopłytkowość, i) nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych oraz nieprawidłowe spektrum przepływów w naczyniach łożyskowo-płodowych. 4. Sposób zakończenia ciąży w sytuacji wystąpienia stanu przedrzucawkowego zależy od takich czynników jak: aktualny stan matki i płodu, wiek ciążowy, położenie płodu oraz stan dojrzałości szyjki macicy. Ciążę należy zakończyć bezzwłocznie: 1) gdy wiek ciążowy przekracza 37 tygodni; 2) przed 37 tygodniem w przypadkach, gdy: a) wartości ciśnienia tętniczego utrzymują się powyżej 160 mmHg ciśnienia skurczowego krwi i 110mmHg. ciśnienia rozkurczowego krwi, pomimo intensywnego leczenia hipotensyjnego, b) wystąpi znaczne pogorszenie wykładników funkcji wątroby, wydolności nerek, hemoliza, obniżenia liczby płytek krwi, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, c) wystąpi rzucawka lub inne objawy neurologiczne z zaburzeniami widzenia, bólami głowy, d) stwierdzono przedwczesne oddzielenie łożyska, e) wystąpią objawy zagrożenia życia płodu, f) wystąpi obumarcie wewnątrzmaciczne płodu. 5. W połogu należy kontynuować intensywny nadzór i leczenie hipotensyjne położnicy, co najmniej 48 godzin po porodzie, w związku z ryzykiem wystąpienia poporodowej rzucawki. 6. W przypadkach nadciśnienia tętniczego bez dodatkowych powikłań, należy monitorować ciężarną w warunkach ambulatoryjnych i nie kontynuować ciąży powyżej 40 tygodnia. III. Opieka okołoporodowa u pacjentki w ciąży bliźniaczej 1. Ciąża bliźniacza nie może zostać uznana za ciążę przebiegającą fizjologicznie i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego, a także powikłań związanych ze wzrastaniem oraz obumarciem płodów. 2. Rodzaje ciąży bliźniaczej: 1) jednojajowa, powstająca w wyniku zapłodnienia jednej komórki jajowej przez jeden plemnik, z następowym podziałem na dwa lub więcej zawiązków. W zależności od momentu wystąpienia podziału wyróżniamy następujące jej rodzaje: a) dwukosmówkowa-dwuowodniowa, gdy do podziału dochodzi do 4 dnia po zapłodnieniu – 25% ciąż jednojajowych, b) jednokosmówkowa-dwuowodniowa, gdy do podziału dochodzi pomiędzy 4 a 7 dniem po zapłodnieniu – 75% ciąż jednojajowych, c) jednokosmówkowa-jednoowodniowa, gdy do podziału dochodzi pomiędzy 7 a 14 dniem po zapłodnieniu – mniej niż 1% ciąż jednojajowych, d) bliźnięta nierozdzielone, gdy podział rozpoczyna się po 14 dniu od zapłodnienia i nie dochodzi do całkowitego rozdzielenia płodów, które w związku z tym mają niektóre narządy wspólne – bardzo rzadko, 2) dwujajowa – powstająca w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych dwoma plemnikami (oba płody rozwijają się niezależnie i jest to ciąża bliźniacza zawsze dwukosmówkowa i dwuowodniowa). 3. W celu zapewnienia prawidłowej opieki w ciąży bliźniaczej, należy ją wcześnie rozpoznać i określić jej rodzaj. Rozpoznawanie rodzaju ciąży następuje w badaniu ultrasonograficznym wykonywanym w I trymestrze. W trakcie badania określa się kosmówkowość (łożyska oddzielne czy wspólne) i owodniowość (worki owodniowe oddzielne czy wspólny). Rozpoznanie kosmówkowości w badaniu ultrasonograficznym należy udokumentować zdjęciem. Jeżeli ciężarna zgłasza się po 14 tygodniu ciąży lub nie da się ustalić kosmówkowości, a oba płody są tej samej płci, należy postępować jak z ciążą bliźniaczą jednokosmówkową. 4. Zasady opieki nad pacjentką w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej: 1) rozpoznanie ciąży dwukosmówkowej w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży opiera się na stwierdzeniu: dwóch oddzielnych pęcherzyków z zarodkami, przyczepu błony rozdzielającej zarodki do kosmówki w kształcie lambda oraz grubości przekraczającej 2mm; 2) opiekę ambulatoryjną nad ciążą bliźniaczą dwukosmówkową należy rozpocząć przed 10 tygodniem ciąży, a kolejne wizyty odbywać co 3 – 4 tygodnie; należy zwrócić szczególną uwagę na objawy związane z zagrażającym porodem przedwczesnym oraz stanem przedrzucawkowym; 3) badania ultrasonograficzne w ciąży dwukosmówkowej należy wykonać: a) w pierwszym trymestrze ciąży (11-13 tygodni +6 dni) – z oceną ryzyka wad genetycznych dla każdego z płodów osobno, b) w drugim trymestrze ciąży (18 -22 tygodni) – z oceną anatomii każdego z płodów oraz przezpochwowym pomiarem szyjki macicy (długość kanału poniżej 25 mm świadczy o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego), c) w trzecim trymestrze ciąży co 4 tygodnie – w celu oceny wzrastania płodów (w przypadku stwierdzenia rozbieżności mas większej lub równej 25% pacjentkę należy skierować do opieki do ośrodka III stopnia opieki perinatalnej), d) przed porodem – w celu ustalenia położenia płodów; 4) w przypadku niepowikłanej ciąży dwukosmówkowej dwuowodniowej poród należy zaplanować pomiędzy 37 a 38 tygodniem ciąży; 5) w przypadku ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej, wskazaniem bezwzględnym do rozwiązania ciąży w drodze cięcia cesarskiego jest niegłówkowe położenie I płodu; 6) w przypadku przygotowanej szyjki macicy do porodu – wywołanie czynności skurczowej macicy z użyciem wlewu z oksytocyny oraz przebicie pęcherza płodowego pierwszego płodu – nie są przeciwwskazane; 7) w przypadkach nieprzygotowanej szyjki macicy do porodu, należy rozważyć zastosowanie preindukcji (najbardziej bezpieczną metodą preindukcji jest założenie do kanału szyjki cewnika Foleya); 8) prowadzenie porodu drogami natury wymaga wzmożonego nadzoru położniczego; należy uwzględnić następujące warunki: a) równoczesne monitorowanie kardiotokograficzne obu płodów, b) kontrola ultrasonograficzna czynności serca oraz położenia drugiego płodu – po urodzeniu pierwszego, c) zapewnienie możliwości wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego po urodzeniu pierwszego płodu przy stwierdzeniu następujących nieprawidłowości: – położenia poprzecznego drugiego płodu, – bradykardii drugiego płodu, – wypadnięcia pępowiny drugiego płodu, – przedwczesnego oddzielenia łożyska i braku możliwości szybkiego ukończenia porodu drogą pochwową, – po 60 minutach od urodzenia pierwszego płodu. 5. Zasady opieki nad pacjentką w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej: 1) opieka nad ciążą bliźniaczą jednokosmówkową, ze względu na częste występowanie specyficznych powikłań związanych ze wzrastaniem płodów oraz zagrożeniem obumarcia wewnątrzmacicznego płodów, musi być prowadzona na III poziomie opieki perinatalnej; 2) opieka nad pacjentką i poród w ciąży jednokosmówkowej-dwuowodniowej: a) rozpoznanie ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej wynika ze stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży jednego pęcherzyka ciążowego z dwoma zarodkami, przy czym przyczep błony rozdzielającej zarodki do kosmówki ma kształt litery „T”, a jej grubość nie przekracza 2 mm, b) opiekę ambulatoryjną nad ciążą bliźniaczą jednokosmówkową dwuowodniową należy rozpocząć przed 10 tygodniem ciąży, a kolejne wizyty odbywać co 3 – 4 tygodnie. Należy zwrócić szczególną uwagę na objawy związane z zagrażającym porodem przedwczesnym oraz stanem przedrzucawkowym, c) badania ultrasonograficzne w ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej należy wykonać: – w pierwszym trymestrze ciąży (11-13 tygodni +6 dni) – z oceną ryzyka wad genetycznych oraz oceną biometrii płodów, – od 16 tygodnia ciąży, co 2 tygodnie – w celu wykrycia TTTS lub SIUGR – oceniając: biometrię płodów, objętości płynów owodniowych w obu workach, objaw swobodnego falowania błony owodniowej, wypełnienie pęcherzy moczowych obu płodów oraz przepływów naczyniowych metodą Dopplera (tętnice pępowinowe, tętnice środkowe mózgu, przewody żylne). W przypadku występowania powikłań, częstość i zakres wykonywanych badań ultrasonograficznych należy zwiększyć, – niezależnie od badań wskazanych w tiretach 1 i 2, w drugim trymestrze ciąży (w 18 – 22 tygodniu) – z oceną anatomii każdego z płodów oraz przezpochwowym pomiarem szyjki macicy (długość kanału poniżej 25 mm świadczy o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego), – przed porodem – w celu ustalenia biometrii oraz położenia płodów; d) w przypadku niepowikłanej ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej, poród należy zaplanować po ukończeniu 36 tygodnia ciąży, e) w przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej, wskazaniami bezwzględnymi do rozwiązania ciąży w drodze cięcia cesarskiego są: – niegłówkowe położenie pierwszego płodu, – zespół TTTS, – ponad 20% różnica pomiędzy przewidywanymi masami płodów; f) prowadzenie porodu drogami natury wymaga wzmożonego nadzoru położniczego uwzględniającego następujące warunki: – równoczesne monitorowanie kardiotokograficzne obu płodów, – kontroli ultrasonograficznej czynności serca oraz położenia drugiego płodu po urodzeniu pierwszego, – możliwość wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego po urodzeniu pierwszego płodu przy stwierdzeniu następujących nieprawidłowości: — położenia poprzecznego drugiego płodu, — bradykardii drugiego płodu, — wypadnięcia pępowiny drugiego płodu, — przedwczesnego oddzielenia łożyska i braku możliwości szybkiego ukończenia porodu drogą pochwową, — po 60 minutach od urodzenia pierwszego płodu. 3) opieka nad pacjentką w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej-jednoowodniowej: a) rozpoznanie ciąży jednokosmówkowej-jednoowodniowej wynika ze stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży jednego pęcherzyka ciążowego z dwoma blisko siebie położonymi zarodkami i brakiem błony rozdzielającej zarodki; brak błony rozdzielającej należy potwierdzić w kolejnych badaniach ultrasonograficznych; istotne jest również wykluczenie występowania bliźniąt nierozdzielonych, b) opiekę ambulatoryjną nad ciążą bliźniaczą jednokosmówkową jednoowodniową należy rozpocząć przed 10 tygodniem ciąży, kolejne wizyty powinny odbywać się co 3 – 4 tygodnie, do 26 tygodnia ciąży, c) po 26 tygodniu konieczna jest opieka w warunkach szpitalnych, d) w okresie 26 – 28 tygodni należy zastosować 48 godzinny domięśniowy cykl steroidoterapii z użyciem betametazonu lub deksametazonu, w całkowitej dawce 24 mg, w celu stymulacji dojrzałości płuc płodów oraz zmniejszenia ryzyka powikłań związanych z wcześniactwem u noworodków, e) podczas hospitalizacji należy prowadzić intensywny nadzór nad dobrostanem płodów poprzez badania kardiotokograficzne oraz ultrasonograficzne, f) badania ultrasonograficzne w ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej należy wykonać: – w pierwszym trymestrze ciąży (11-13 tygodni + 6 dni), z oceną ryzyka wad genetycznych, wykluczenia bliźniąt nierozdzielonych oraz oceną przyczepu pępowin, – od 16 tygodnia ciąży – co 2 tygodnie z oceną wzrastania płodów, – w drugim trymestrze ciąży (18 – 22 tygodni) – z oceną anatomii każdego z płodów oraz przezpochwowym pomiarem szyjki macicy (długość kanału poniżej 25 mm świadczy o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego), – od 26 tygodnia – z oceną hemodynamiki krążenia u płodów: badanie Dopplerowskie przepływów naczyniowych (tętnice pępowinowe, tętnice środkowe mózgu, przewody żylne) – należy wykonać minimum 2 razy w tygodniu; g) ciąża bliźniacza jednokosmówkowa jednoowodniowa stanowi bezwzględne wskazanie do porodu drogą cięcia cesarskiego. Elektywne cięcie cesarskie należy rozważyć pomiędzy 32 a 34 tygodniem ciąży lub w momencie stwierdzenia zmian hemodynamicznych w krążeniu płodów. IV. Postępowanie w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego i porodu przedwczesnego 1. Do czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego zalicza się: 1) stwierdzenie w wyniku wywiadu wystąpienia porodu przedwczesnego lub poronienia po 16 tygodniu w poprzedniej ciąży lub ciążach; 2) ciążę wielopłodową; 3) przedwczesne skrócenie szyjki macicy; 4) przedwczesne odpływanie płynu owodniowego; 5) stwierdzenie łożyska przodującego; 6) choroby przewlekłe ogólnoustrojowe matki (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 1, choroby nerek, trombofilia, zespół antyfosfolipidowy). 2. Wszystkie ciężarne z czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego należy konsultować na II lub III poziomie opieki perinatalnej. 3. Ciężarnym, u których w wywiadzie stwierdzono samoistny poród przedwczesny lub poronienie po 16 tygodniu należy: a) profilaktycznie podawać dopochwowo progesteron od pierwszego trymestru do 34 tygodnia ciąży, b) zalecić założenie szwu szyjkowego, jeśli pomimo stosowania progesteronu dochodzi u nich do skrócenia kanału szyjki macicy poniżej 25 mm przed 24 tygodniem ciąży. 4. W celu oceny ryzyka bezobjawowego skracania szyjki macicy należy u wszystkich ciężarnych ocenić w badaniu ultrasonograficznym pomiędzy 18 a 22 tygodniem ciąży długość zamkniętego kanału szyjki. 5. W przypadku stwierdzenia u ciężarnej w badaniu ultrasonograficznym, o którym mowa w ust. 4, skróconego kanału szyjki poniżej 25 mm, należy rozpocząć podawanie dopochwowe progesteronu. 6. Ciężarnym ze skróceniem kanału szyjki macicy poniżej 15 mm przed 34 tygodniem, należy, w celu przyspieszenia dojrzałości płuc płodu, zastosować 48 godzinny domięśniowy cykl steroidoterapii z użyciem betametazonu lub deksametazonu w całkowitej dawce 24 mg. Zastosowanej steroidoterapii nie należy powtarzać. 7. W przypadku przedwczesnego odpływania płynu owodniowego bez objawów uogólnionej infekcji przed 34 tygodniem ciąży, należy stosować profilaktyczną antybiotykoterapię przez okres 10 dni oraz zastosować po skończonym 24 tygodniu ciąży 48 godzinny domięśnowy cykl steroidoterapii, z użyciem betametazonu lub deksametazonu w całkowitej dawce 24 mg; zastosowanej steroidoterapii nie należy powtarzać. 8. W przypadku wystąpienia regularnej czynności skurczowej przed 34 tygodniem ciąży, należy zastosować leczenie tokolityczne (hamujące czynność skurczową macicy) oraz 48 godzinny domięśniowy cykl steroidoterapii, z użyciem betametazonu lub deksametazonu, w całkowitej dawce 24 mg. 9. Preparatami dopuszczonymi do hamowania przedwczesnej czynności skurczowej są podawane dożylnie: antagonista receptora oksytocyny – atozyban oraz krótko działające betamimetyki – fenoterol. Ze względu na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania, atozyban powinien być lekiem pierwszego wyboru, szczególnie u pacjentki ze współistniejącymi schorzeniami takimi, jak: cukrzyca, choroby serca, nadczynność tarczycy oraz w ciąży wielopłodowej. Leczenie tokolityczne należy kontynuować maksymalnie do czasu zakończenia steroidoterapii. 10. W sytuacji wystąpienia objawów rozpoczynającego się porodu przedwczesnego, pacjentkę hospitalizuje się wyłącznie w ośrodku zapewniającym miejsce intensywnej opieki dla noworodka. W przypadku niedostępności miejsca intensywnej opieki neonatologicznej – pacjentkę, po rozpoczęciu steroidoterapii oraz wdrożeniu leczenia tokolitycznego, należy w jak najszybszym czasie przetransportować do szpitala dysponującego miejscem intensywnej opieki neonatologicznej. 11. Przed 32 tygodniem ciąży, w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród, w celu ochrony ośrodkowego układu nerwowego u płodu, należy podać ciężarnej dożylny wlew z siarczanu magnezu. V. Postępowanie w przypadku zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu 1. Celem opieki perinatalnej jest wykrycie zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu oraz zminimalizowanie jego konsekwencji. 2. Wyróżnia się następujące czynniki ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu: 1) występowanie u pacjentki chorób przewlekłych, w szczególności nadciśnienia tętniczego, cukrzycy oraz chorób nerek; 2) ciąża wielopłodowa, w szczególności przy ograniczeniu wzrastania jednego lub więcej płodów oraz zgonu wewnątrzmacicznego jednego z płodów; 3) występowanie małowodzia i hipotrofii płodu; 4) ciąża pojedyncza po 41 tygodniu. 3. W celu rozpoznania zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu podczas ciąży należy: 1) dokonać dokładnej oceny biometrii płodu oraz indeksu płynu owodniowego w badaniu ultrasonograficznym, wykonywanym pomiędzy 28 a 32 tygodniem ciąży; 2) podczas wizyt kontrolnych oceniać wysokość dna macicy; 3) zalecać monitorowanie aktywności ruchowej płodu przez ciężarną; 4) w przypadkach podejrzenia hipotrofii płodu lub małowodzia, skierować pacjentkę do szpitala o przynajmniej II stopniu opieki perinatalnej; 5) monitorować kardiotokograficznie dobrostan płodu w następujących przypadkach: a) u ciężarnych z przewlekłymi chorobami układowymi po 36 tygodniu ciąży w trybie ambulatoryjnym raz w tygodniu; monitorowanie należy rozpocząć wcześniej, jeśli dojdzie do nasilenia objawów chorobowych, b) w przypadkach hipotrofii płodu, małowodzia, monitorowanie, należy rozpoczynać w momencie rozpoznania nieprawidłowości, ale nie wcześniej niż po 26 tygodniu ciąży; badania należy powtarzać w zależności od stopnia stwierdzanych nieprawidłowości, c) w celu weryfikacji gorszego odczuwania ruchów płodu przez ciężarną, d) w ciążach po terminie porodu – przynajmniej raz w tygodniu, e) podczas hospitalizacji ciężarnej, w ciążach po 26 tygodniu – przynajmniej raz dziennie; f) ciąż patologicznych, w interpretacji zapisu kardiotokograficznego dokonuje się cyfrowej analizy zapisu, a w szczególności określenia mikrooscylacji (short-term variation STV); 6) wykonać ocenę profilu biofizycznego płodu w badaniu ultrasonograficznym w przypadku nieprawidłowości w zapisach kardiotokograficznych; 7) wykonać badania przepływów w naczyniach pępowinowych i płodowych w przypadkach ciężkich patologii przed 37 tygodniem ciąży, szczególnie przy ograniczeniu wzrastania wewnątrzmacicznego płodu oraz ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych. 4. W celu rozpoznania zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu podczas porodu, należy: 1) po przyjęciu rodzącej do szpitala wykonać zapis kardiotokograficzny; 2) prowadzić ciągły nadzór kardiotokograficzny podczas porodu w przypadkach: a) ciąż powikłanych, b) ciąż bliźniaczych, c) stwierdzanych nieprawidłowości w zapisie wykonanym przy przyjęciu do szpitala, d) odpływania zielonego płynu owodniowego, e) stymulacji czynności skurczowej, f) zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego porodu; 3) uznać za prawidłowy śródporodowy zapis kardiotokograficzny, kiedy: a) podstawowa czynność serca płodu wynosi 110 – 160 uderzeń na minutę, b) podstawowa zmienność czynności serca płodu jest umiarkowana, c) nie stwierdza się deceleracji zmiennych lub późnych; 4) przy prawidłowym śródporodowym zapisie kardiotokograficznym monitorować tętno płodu co 30 min w pierwszym okresie porodu i co 15 minut w drugim okresie porodu; 5) uznać za patologiczny śródporodowy zapis kardiotokograficzny w sytuacji, kiedy: a) stwierdza się brak zmienności podstawowej czynności serca płodu z powtarzającymi się deceleracjami późnymi lub zmiennymi, b) utrzymuje się bradykardia ( 35); 10) łożysko przodujące, łożysko nisko schodzące; 11) podejrzenie łożyska wrośniętego lub przyrośniętego; 12) możliwe zaburzenia hemostazy: niedokrwistość (Hematokryt<30) małopłytkowość <100 tys., obniżone stężenie fibrynogenu (< 4g/l); 13) obecność skazy krwotocznej. 2. W przypadku rozpoznania krwotoku położniczego, lekarz lub położna obecny przy porodzie, mają obowiązek niezwłocznie zastosować jednostajny, długotrwały ucisk na macicę i wezwać dodatkowy personel medyczny, w tym najbardziej doświadczonych dostępnych specjalistów (położnik, anestezjolog). 3. Oprócz czynności określonych w ust. 2 niezwłocznie należy wdrożyć następujące postępowanie ogólne: 1) podanie tlenu przez maskę; 2) założenie dwóch wkłuć dożylnych; 3) pobranie krwi na badania: gazometria, morfologia, koagulogram – stężenia fibrynogenu, elektrolitów oraz próbę krzyżową; 4) podłączenie szybkiego wlewu dożylnego (koloidy, krystaloidy); 5) podanie uterotoników (oksytocyna, karbetocyna, metyloergotamina, prostaglandyny: misoprostol, dinoprost, sulproston); 6) zamówienie osocza, koncentratu krwinek czerwonych, krioprecypitatu, płytek krwi (preparaty toczymy w stosunku 1:1:1:1); 7) podanie czynników wspomagających hemostazę (kwas traneksamowy, fibrynogen, czynniki protrombiny, rekombinowany czynnik siódmy); 8) monitorowanie: diurezy (założenie cewnika do pęcherza moczowego), nawrotu włośniczkowego, ciśnienia krwi i czynności serca. 4. Dalsze postępowanie zabiegowe należy uzależnić od drogi prowadzonego porodu: 1) w krwotoku położniczym po porodzie drogami natury: a) należy ocenić obrażenia kanału rodnego i je zaopatrzyć, b) dokonać kontroli instrumentalnej jamy macicy, c) przy utrzymującym się krwotoku położniczym tamponada macicy (balonowa – cewniki Foleyʼ a, pęcherzowy, SOS Bakri, ewentualnie chustami jałowymi; zabezpieczonymi folią operacyjną – tamponadę utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny i nie dłużej niż 48 godzin, d) efekt hemostatyczny powyższych działań ogólnych i zabiegowych może być widoczny po okresie 20 – 30 minut; brak poprawy po tym okresie czasu upoważnia do próby podkłucia gałązek zstępujących tętnic macicznych z dostępu pochwowego, e) w następnym etapie należy przystąpić do laparotomii; wcześniejszą interwencję podejmuje się u pacjentek po przebytych uprzednio operacjach na mięśniu macicy, f) w zależności od przyczyny krwotoku położniczego, podczas laparotomii, należy założyć na macicę szwy hemostatyczne (uraz) lub kompresyjne (atonia), g) w razie niedostatecznego efektu terapeutycznego należy ograniczyć dopływ krwi do macicy, podkłuwając naczynia doprowadzające (tętnice maciczne, gałązki jajnikowe tętnic jajowodowych, tętnice biodrowe wewnętrzne), h) po wyczerpaniu wszelkich metod zachowawczych wymienionych powyżej należy wykonać okołoporodowe usunięcie macicy z pozostawieniem jajników; wcześniejszą decyzję o usunięciu macicy należy rozważyć w przypadku stwierdzenia łożyska wrastającego, i) preferowaną, bardziej skuteczną metodą jest wykonanie całkowitej histerektomii; w wybranych przypadkach (np. mniejsze doświadczenie operatora) – dopuszczalna jest amputacja trzonu, jako działanie pierwszorzutowe, j) przy dużej utracie krwi, wstrząsie i niestabilności pacjentki, dopuszczalne jest pominięcie niektórych etapów pośrednich i szybsze wdrożenie metod bardziej radykalnych, jako postępowanie ratujące życie – w tym histerektomii, k) utrzymujące się krwawienie w obrębie miednicy mniejszej jest wskazaniem do zastosowania „packingu hemostatycznego”, czyli uszczelnienia miejsca krwawienia (na okres do 24 godzin); 2) postępowanie w krwotoku położniczym podczas cięcia cesarskiego: a) ocena obrażeń całego kanału rodnego (również od strony pochwy) i ich zaopatrzenie, b) kontrola instrumentalna jamy macicy, c) podanie uterotoników bezpośrednio do mięśnia macicy, d) w zależności od przyczyny krwotoku położniczego, założenie na macicę szwów hemostatycznych (uraz) lub kompresyjnych (atonia); e) równoczesne założenie tamponady macicy (balonowa – cewniki Foleyʼ a, pęcherzowy, SOS Bakri, ewentualnie chustami jałowymi zabezpieczonymi folią operacyjną) – tamponadę należy utrzymać co najmniej przez 24 godziny i nie dłużej niż 48 godzin; efekt hemostatyczny powyższych działań ogólnych i zabiegowych obserwuje się po okresie 20 – 30 minut, f) w razie niedostatecznego efektu terapeutycznego należy ograniczyć dopływ krwi do macicy podkuwając naczynia doprowadzające (tętnice maciczne, gałązki jajnikowe tętnic jajowodowych, tętnice biodrowe wewnętrzne), g) po wyczerpaniu wszelkich metod zachowawczych wymienionych powyżej należy wykonać okołoporodowe usunięcie macicy z pozostawieniem jajników; wcześniejszą decyzję o usunięciu macicy dopuszcza się w przypadku stwierdzenia łożyska wrastającego, h) preferowaną, bardziej skuteczną metodą jest wykonanie całkowitej histerektomii; w wybranych przypadkach (np. mniejsze doświadczenie operatora) – dopuszczalna jest amputacja trzonu, jako działanie pierwszorzutowe, i) przy dużej utracie krwi, wstrząsie i niestabilności pacjentki dopuszczalne jest pominięcie niektórych etapów pośrednich i szybsze wdrożenie metod bardziej radykalnych, jako postępowanie ratujące życie – w tym histerektomii, j) utrzymujące się krwawienie w obrębie miednicy mniejszej jest wskazaniem do zastosowania „packingu hemostatycznego”, czyli uszczelnienia miejsca krwawienia (na okres do 24 godzin). 5. Po ustabilizowaniu stanu pacjentki i niepewnym rokowaniu należy położnicę przekazać do ośrodka dysponującego możliwością intensywnej terapii. 6. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo – zakrzepowych w okresie połogowym konieczne jest postępowanie przeciwzakrzepowe. Początek wdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego ustalają wspólnie położnik i anestezjolog. VII Opieka nad pacjentką w sytuacji niepowodzeń położniczych 1. Niepowodzeniem położniczym jest sytuacja, w której pacjentka w wyniku ciąży nie zabierze do domu zdrowego dziecka z powodu: poronienia, urodzenia dziecka martwego, niezdolnego do życia lub obarczonego letalnymi schorzeniami; jako niepowodzenie położnicze należy traktować także sytuację, w której kobieta spodziewa się urodzenia chorego dziecka lub dziecka z wadami wrodzonymi. 2. Personel medyczny oddziału, na którym znajduje się pacjentka doświadczająca niepowodzenia położniczego, powinien być przeszkolony w zakresie pracy z rodzicami doświadczającymi śmierci noworodka, narodzin dziecka chorego oraz każdorazowo informowany o przebywaniu danej pacjentki na oddziale celem uwrażliwienia na jej sytuację. 3. Pacjentce w sytuacji niepowodzenia położniczego zapewnia się szczególną pomoc, realizowaną w następujący sposób: 1) przy przekazywaniu informacji na temat niepowodzenia położniczego lub istotnego zagrożenia niepowodzeniem położniczym, osoba sprawująca opiekę jest obowiązana, jeżeli jest taka wola pacjentki, zapewnić pacjentce czas pozwalający na możliwość oswojenia się z informacją przed wyjaśnianiem szczegółowo przyczyn niepowodzenia i zanim pacjentka będzie współuczestniczyła w procesie dalszego podejmowania decyzji, chyba że dalsze udzielanie świadczeń zdrowotnych będzie niezbędne; 2) po przekazaniu informacji, należy umożliwić pacjentce pomoc psychologiczną i wsparcie osób bliskich, zgodnie z życzeniem pacjentki; 3) pacjentka po niepowodzeniu położniczym nie powinna przebywać w sali razem pacjentkami ciężarnymi, bądź w połogu, których ciąża zakończy się urodzeniem zdrowego dziecka; należy zadbać o to, aby w czasie pobytu w oddziale, pacjentka po urodzeniu martwego dziecka nie miała stałego kontaktu z pacjentkami, które urodziły zdrowe dzieci; 4) pacjentkę po niepowodzeniu położniczym przebywającą w oddziale traktuje się z szacunkiem oraz umożliwia się jej branie udziału w podejmowaniu świadomych decyzji, związanych z koniecznym postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym; osoby sprawujące opiekę powinny umieć nawiązać z nią dobry kontakt słowny i mieć świadomość, jak ważny jest ton rozmowy, ich postawa oraz słowa kierowane do pacjentki po utracie dziecka; należy zapytać o jej potrzeby i oczekiwania, a informacje w tym zakresie wykorzystać do wspierania podczas pobytu w oddziale; badania i zabiegi winny być wykonywane w intymnej atmosferze; 5) W celu nawiązania dobrego kontaktu, zgodnie z częścią I ust. 4, osoba sprawująca opiekę oraz inne osoby uczestniczące bezpośrednio w udzielaniu świadczeń zdrowotnych nad pacjentką, w szczególności: a) przedstawiają się i wyjaśniają swoją rolę w opiece nad pacjentką, b) prezentują spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę, c) szanują jej prywatność i poczucie intymności, d) każdorazowo uzyskują zgodę rodzącej na wykonanie wszelkich zabiegów i badań; 6) pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat stanu jej zdrowia; 7) pacjentce udziela się także wszelkich informacji zarówno o możliwości uzyskania dalszej pomocy psychologicznej, miejscach i organizacjach udzielających wsparcia osobom w podobnej sytuacji jak i przysługujących jej prawach; 8) pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat obowiązującego stanu prawnego wynikającego z przepisów o aktach stanu cywilnego, zabezpieczenia społecznego i prawa pracy dotyczącego sytuacji, w jakiej się znalazła; 9) personelowi medycznemu zapewnia się wsparcie w radzeniu sobie ze stresem, w związku z opieką nad kobietą i dzieckiem, w sytuacji niepowodzenia położniczego. 1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1268).

Przedwczesny poródInne nazwyPrzedwczesne porody, wcześniaki, wcześniakiIntubowane wcześniaki w inkubatorzeSpecjalnośćNeonatologia, pediatria, położnictwoObjawyNarodziny dziecka w wieku poniżej 37 tygodni ciążyKomplikacjePorażenie mózgowe, opóźnienia w rozwoju, problemy ze słuchem, problemy ze wzrokiemPrzyczynyCzęsto nieznaneCzynniki ryzykaCukrzyca, wysokie ciśnienie krwi, ciąża mnoga, otyłość lub niedowaga, liczne infekcje pochwy, celiakia, palenie tytoniu, stres psychicznyZapobieganieProgesteronLeczenieKortykosteroidy, utrzymujące ciepło dziecka poprzez kontakt ze skórą, wspomagające karmienie piersią, leczące infekcje, wspomagające oddychanieCzęstotliwość~ 15 mln rocznie (12% dostaw)Zgony805,800 Poród przedwczesny (PTB), znany również jako przedwczesny poródto narodziny dziecka w wieku poniżej 37 tygodni, w przeciwieństwie do porodu w terminie około 40 tygodni. PTB definiuje się jako poród przed 37 tygodniem ciąży, bardzo wczesne PTB występuje przed 32 tygodniem, wczesne PTB występuje około 32–36 tygodni, późne PTB występuje między 34–36 tygodniem ciąży, a wczesny poród występuje w 37–38 tygodniu. „Późne ciążowe PTB stanowią 75% wszystkich PTB. Te dzieci są znane jako Wcześniaki lub potocznie wcześniaki (Amerykański angielski) lub premmies (Australijski angielski). Objawy porodu przedwczesnego obejmują skurcze macicy, które występują częściej niż co dziesięć minut lub wyciek płynu z pochwy. Wcześniaki są bardziej narażone na porażenie mózgowe, opóźnienia w rozwoju, problemy ze słuchem i wzrokiem. Im wcześniej urodzi się dziecko, tym większe będzie to ryzyko. Przyczyna porodu przedwczesnego często nie jest znana. Czynniki ryzyka obejmują cukrzycę, wysokie ciśnienie krwi, ciążę mnogą (ciąża z więcej niż jednym dzieckiem), otyłość lub niedowagę, szereg infekcji pochwy, zanieczyszczenie powietrza, w tym palenie tytoniu, i stres psychiczny. Zaleca się, aby poród nie był wywoływany medycznie przed 39 tygodniem, chyba że jest to wymagane z innych powodów medycznych. To samo zalecenie dotyczy cięcia cesarskiego. Medyczne przyczyny wczesnego porodu obejmują stan przedrzucawkowy. U osób z grupy ryzyka można zapobiec porodom przedwczesnym, jeśli hormon progesteron jest stosowany w czasie ciąży. Dowody nie potwierdzają przydatności leżenia w łóżku. Szacuje się, że przy odpowiednim leczeniu przeżyje co najmniej 75% wcześniaków, a wskaźnik przeżywalności jest najwyższy wśród noworodków urodzonych najpóźniej. U kobiet, które mogą rodzić między 24 a 37 tygodniem, kortykosteroidy poprawiają wyniki. Szereg leków, w tym nifedypina, może opóźniać poród, dzięki czemu matka może zostać przeniesiona tam, gdzie jest bardziej dostępna opieka medyczna, a kortykosteroidy mają większe szanse na zadziałanie. Po narodzinach dziecka opieka obejmuje utrzymywanie dziecka w cieple poprzez kontakt ze skórą lub inkubację, wspomaganie karmienia piersią, leczenie infekcji i wspomaganie oddychania, czasem poprzez intubację. Poród przedwczesny jest najczęstszą przyczyną śmierci niemowląt na całym świecie. Około 15 milionów dzieci jest przedwcześnie urodzonych każdego roku (od 5% do 18% wszystkich porodów). W Wielkiej Brytanii jest to około 7,9%, aw Stanach Zjednoczonych około 12,3% wszystkich urodzeń. Około 0,5% urodzeń to wyjątkowo wczesne porody przeżywalne i to one są przyczyną większości zgonów. W wielu krajach wskaźniki przedwczesnych urodzeń wzrosły między 1990 a 2010 rokiem. Powikłania porodów przedwczesnych spowodowały 0,81 mln zgonów w 2015 r., W porównaniu z 1,57 mln w 1990 r. Szansa na przeżycie w 22. tygodniu wynosi około 6%, podczas gdy w 23. tygodniu wynosi 26%, 24. 55% i 25. około 72%. . Szanse na przeżycie bez długoterminowych trudności są mniejsze. objawy i symptomy Nowa matka trzyma swoje przedwczesne dziecko w Kapiolani Medical Center NICU w Honolulu na Hawajach Poród przedwczesny może być wywołany indukcją lub może nastąpić spontanicznie. Porody przedwczesne mogą powodować szereg problemów. Główne kategorie przyczyn porodu przedwczesnego to indukcja porodu przedwczesnego i poród przedwczesny spontaniczny. Oznaki i objawy porodu przedwczesnego obejmują cztery lub więcej skurczów macicy w ciągu godziny. W przeciwieństwie do porodu pozornego, prawdziwemu porodowi towarzyszy poszerzenie i zacieranie szyjki macicy. Również krwawienie z pochwy w trzecim trymestrze ciąży, silny ucisk w miednicy lub ból brzucha lub pleców mogą wskazywać na zbliżający się poród przedwczesny. Wodnista wydzielina z pochwy może wskazywać na przedwczesne pęknięcie błon otaczających dziecko. Chociaż po pęknięciu błon płodowych nie może nastąpić poród, zwykle wskazany jest poród, ponieważ zakażenie (zapalenie błon płodowych) stanowi poważne zagrożenie zarówno dla płodu, jak i dla matki. W niektórych przypadkach szyjka macicy rozszerza się przedwcześnie bez bólu i odczuwalnych skurczów, tak że matka może mieć objawy ostrzegawcze dopiero na bardzo późnym etapie porodu. Przegląd dotyczący stosowania monitorowania macicy w domu w celu wykrycia skurczów i możliwych przedwczesnych porodów u kobiet z wyższym ryzykiem urodzenia przedwczesnego dziecka wykazał, że nie zmniejszyło to liczby porodów przedwczesnych. Badania zawarte w przeglądzie były niskiej jakości, ale wykazały, że monitorowanie w domu może zwiększyć liczbę nieplanowanych wizyt przedporodowych i zmniejszyć liczbę dzieci przyjmowanych do specjalnej opieki w porównaniu z kobietami otrzymującymi normalną opiekę przedporodową. Komplikacje Śmiertelność i zachorowalność W Stanach Zjednoczonych, gdzie wiele infekcji noworodków i innych przyczyn zgonów noworodków zostało znacznie zmniejszonych, wcześniactwo jest główną przyczyną śmiertelności noworodków na poziomie 25%. Niemowlęta urodzone przedwcześnie są również bardziej narażone na późniejsze poważne przewlekłe problemy zdrowotne, jak omówiono poniżej. Najwcześniejszy wiek ciążowy, w którym niemowlę ma co najmniej 50% szans na przeżycie, nazywany jest granicą żywotności. Ponieważ opieka na OIOM-ie poprawiła się w ciągu ostatnich 40 lat, granica żywotności zmniejszyła się do około 24 tygodni. Większość noworodków, które umarły, i 40% starszych niemowląt, które umarły, urodziło się między 20 a 25,9 tygodniem (wiek ciążowy), w drugim trymestrze ciąży. Ponieważ ryzyko uszkodzenia mózgu i opóźnienia rozwoju jest znaczne na tym progu, nawet jeśli niemowlę przeżyje, istnieją kontrowersje etyczne dotyczące agresywności opieki zapewnianej takim niemowlętom. Granica żywotności stała się również czynnikiem w debacie na temat aborcji. Specyficzne zagrożenia dla wcześniaków Wcześniaki zwykle wykazują fizyczne oznaki wcześniactwa w odwrotnej proporcji do wieku ciążowego. W rezultacie są narażeni na liczne problemy zdrowotne wpływające na różne układy narządów. Problemy neurologiczne obejmują bezdech wcześniactwa, encefalopatię niedotlenieniowo-niedokrwienną (HIE), retinopatię wcześniaków (ROP), niepełnosprawność rozwojową, przemijającą hiperamonemię noworodka, porażenie mózgowe i krwotok śródkomorowy, który dotyka 25% urodzonych wcześniaków, zwykle przed 32 rokiem życia. tygodnie ciąży. Łagodne krwawienia do mózgu zwykle nie pozostawiają żadnych trwałych powikłań lub ich niewiele, ale ciężkie krwawienia często prowadzą do uszkodzenia mózgu, a nawet śmierci. Problemy neurorozwojowe zostały powiązane z brakiem hormonów tarczycy u matki w czasie, gdy ich własna tarczyca nie jest w stanie zaspokoić potrzeb poporodowych. Powikłania sercowo-naczyniowe mogą wynikać z niepowodzenia zamknięcia przewodu tętniczego po urodzeniu: przetrwały przewód tętniczy (PDA). Często występują problemy z oddychaniem, szczególnie zespół niewydolności oddechowej (RDS lub IRDS) (wcześniej nazywany chorobą błony szklistej). Innym problemem może być przewlekła choroba płuc (wcześniej nazywana dysplazją oskrzelowo-płucną lub BPD). Problemy żołądkowo-jelitowe i metaboliczne mogą wynikać z hipoglikemii noworodków, trudności z karmieniem, krzywicy wcześniaków, hipokalcemii, przepuklin pachwinowych i martwiczego zapalenia jelit (NEC). Powikłania hematologiczne obejmują niedokrwistość wcześniaków, trombocytopenię i hiperbilirubinemię (żółtaczkę), które mogą prowadzić do kernicterusa. Zakażenie, w tym posocznica, zapalenie płuc i zakażenie dróg moczowych [1] Badanie przeprowadzone na 241 dzieciach urodzonych w wieku od 22 do 25 tygodni, które obecnie były w wieku szkolnym, wykazało, że 46 procent miało poważne lub umiarkowane niepełnosprawności, takie jak porażenie mózgowe, utrata wzroku lub słuchu oraz problemy z nauką. Trzydzieści cztery procent było lekko upośledzonych, a 20 procent nie miało niepełnosprawności, a 12 procent miało mózgowe porażenie dziecięce. Aż 15 na 100 wcześniaków ma znaczną utratę słuchu. Czynniki ryzyka Dokładna przyczyna porodu przedwczesnego jest trudna do ustalenia i może być wieloczynnikowa. Poród to złożony proces, na który składa się wiele czynników. Zidentyfikowano cztery różne ścieżki, które mogą prowadzić do przedwczesnego porodu i mają znaczące dowody: przedwczesna aktywacja endokrynologiczna płodu, nadmierne rozciągnięcie macicy (odklejenie łożyska), krwawienie resztkowe i zapalenie / zakażenie wewnątrzmaciczne. Wczesna identyfikacja kobiet narażonych na wysokie ryzyko porodu umożliwiłaby służbom zdrowia zapewnienie specjalistycznej opieki nad tymi kobietami w celu opóźnienia porodu lub upewnienie się, że są one w najlepszym miejscu do porodu (np. Szpital z oddziałem specjalnej opieki dla niemowląt). Zaproponowano systemy oceny ryzyka jako możliwy sposób identyfikacji tych kobiet. Nie ma jednak badań w tej dziedzinie, więc nie jest jasne, czy systemy oceny ryzyka przedłużyłyby ciążę i zmniejszyły liczbę porodów przedwczesnych, czy też nie. Czynniki macierzyńskie Czynnik ryzyka Względne ryzyko 95% pewność interwał Fibronektyna płodu Krótka długość szyjki macicy Chlamydia Niski status społeczno-ekonomiczny Duży lub mały przyrost masy ciała w ciąży Niski wzrost matczyny Zapalenie ozębnej Nietolerancja glutenu Bezobjawowa bakteriuria Wysokie lub niskie BMI iloraz szans Historia spontanicznych porodów przedwczesnych Bakteryjne zapalenie pochwy Czarny pochodzenie etniczne / rasa Pochodzenie filipińskie Niechciana ciąża:1 Niezamierzona ciąża:1 Bycie singlem / stanu wolnego Odsetek porodów przedwczesnych w Anglii i Walii w 2011 r. Według wieku matki oraz porodów pojedynczych lub mnogich. Zidentyfikowano szereg czynników, które są związane z wyższym ryzykiem przedwczesnego porodu, takich jak wiek poniżej 18 lat i BMI matki. Co więcej, w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii czarnoskóre kobiety mają przedwczesny wskaźnik urodzeń na poziomie 15–18%, ponad dwukrotnie wyższy niż w populacji białej. Wiele czarnoskórych kobiet ma wyższy wskaźnik urodzeń przedwczesnych z powodu wielu czynników, ale najczęściej występuje silny stres chroniczny, który może ostatecznie doprowadzić do przedwczesnego porodu. Choroba przewlekła dorosłych nie zawsze występuje w przypadku przedwczesnych porodów u czarnych kobiet, co sprawia, że główny czynnik przedwczesnego porodu jest trudny do zidentyfikowania. Filipińczycy są również narażeni na wysokie ryzyko przedwczesnego porodu i uważa się, że prawie 11–15% Filipińczyków urodzonych w USA (w porównaniu z innymi Azjatami - 7,6% i białymi - 7,8%) jest przedwczesnych. Dowodem na to, że Filipińczycy są dużym czynnikiem ryzyka, są Filipiny, które zajmują ósme miejsce na świecie pod względem porodów przedwczesnych, jedyny kraj spoza Afryki w pierwszej dziesiątce. pozostaje niewyjaśnione. Odstępy między ciążami mają znaczenie, ponieważ kobiety z sześciomiesięcznym lub krótszym okresem między ciążami mają dwukrotny wzrost liczby porodów przedwczesnych. Badania dotyczące rodzaju pracy i aktywności fizycznej przyniosły sprzeczne wyniki, ale uważa się, że stresujące warunki, ciężka praca i długie godziny pracy są prawdopodobnie związane z porodem przedwczesnym. Historia spontanicznych (tj. Poronień) lub chirurgicznych aborcji wiąże się z niewielkim wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego, ze zwiększonym ryzykiem wraz ze wzrostem liczby aborcji, chociaż nie jest jasne, czy wzrost ten jest spowodowany aborcją, czy też zakłócające czynniki ryzyka (np. status społeczno-ekonomiczny). Nie wykazano zwiększonego ryzyka u kobiet, które przerywały ciążę medycznie. Ciąża, która jest niechciana lub niezamierzona, jest również czynnikiem ryzyka przedwczesnego porodu. Ważne jest odpowiednie odżywianie matki. Kobiety z niskim BMI są narażone na zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego. Ponadto kobiety o złym stanie odżywienia mogą również mieć niedobór witamin i minerałów. Odpowiednie odżywianie ma kluczowe znaczenie dla rozwoju płodu, a dieta uboga w tłuszcze nasycone i cholesterol może pomóc zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego. Otyłość nie prowadzi bezpośrednio do przedwczesnego porodu; jest jednak związane z cukrzycą i nadciśnieniem, które same w sobie są czynnikami ryzyka. Do pewnego stopnia osoby te mogą mieć podstawowe schorzenia (tj. Wady macicy, nadciśnienie, cukrzyca), które się utrzymują. Kobiety z celiakią mają zwiększone ryzyko rozwoju przedwczesnego porodu. Ryzyko porodu przedwczesnego jest większe, gdy celiakia pozostaje nierozpoznana i nieleczona. Stan cywilny wiąże się z ryzykiem przedwczesnego porodu. Badanie 25 373 ciąż w Finlandii wykazało, że niezamężne matki miały więcej porodów przedwczesnych niż zamężne matki (p = 0,001). Ciąża pozamałżeńska wiązała się ogólnie z 20% wzrostem wszystkich niekorzystnych skutków, nawet w czasie, gdy Finlandia zapewniała bezpłatną opiekę położniczą. Badanie przeprowadzone w Quebecu obejmujące 720 586 urodzeń w latach 1990-1997 wykazało mniejsze ryzyko przedwczesnego porodu w przypadku niemowląt z matkami zamężnymi legalnie w porównaniu z tymi, których rodzice są zamężni lub niezamężni.[wymaga aktualizacji] Makijaż genetyczny jest czynnikiem przyczyniającym się do przedwczesnego ma duży wpływ na to, dlaczego Filipińczycy są narażeni na wysokie ryzyko przedwczesnego porodu, ponieważ Filipińczycy mają dużą częstość występowania mutacji, które pomagają im mieć predyspozycje do przedwczesnych porodów. Wykazano wewnątrz- i międzypokoleniowy wzrost ryzyka porodu przedwczesnego. Nie zidentyfikowano żadnego pojedynczego genu. Niepłodność wiąże się z porodem przedwczesnym. Pary, które próbowały więcej niż 1 rok w porównaniu z tymi, które próbowały mniej niż 1 rok przed osiągnięciem spontanicznego poczęcia, mają skorygowany iloraz szans 1,35 (95% przedział ufności 1,22-1,50) porodu przedwczesnego. Ciąża po IVF wiąże się z większym ryzykiem porodu przedwczesnego niż samoistne poczęcie po ponad 1 roku starań, ze skorygowanym ilorazem szans 1,55 (95% CI 1,30-1,85). Wydaje się również, że ekspozycja na ciepło zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, który występuje w około 25 000 ciąż rocznie. Czynniki w czasie ciąży Zanieczyszczenie powietrza zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu. Jedno z badań przypisuje zanieczyszczenie powietrza 18% przedwczesnych porodów na całym świecie. Kraje o najwyższym zanieczyszczeniu powietrza związanym z porodami przedwczesnymi znajdują się w Azji Południowej i Wschodniej, na Bliskim Wschodzie, w Afryce Północnej oraz w zachodniej Afryce Subsaharyjskiej. Mieszkanie na obszarze o wysokim stężeniu zanieczyszczenia powietrza jest głównym czynnikiem ryzyka, w tym mieszkanie w pobliżu głównych dróg lub autostrad, gdzie emisje z pojazdów są wysokie z powodu korków lub są trasą dla ciężarówek z silnikiem diesla, które zwykle emitują więcej zanieczyszczeń. Stosowanie leków wpływających na płodność, które stymulują jajnik do uwalniania wielu komórek jajowych oraz IVF z transferem wielu zarodków, uznano za ważny czynnik w porodzie przedwczesnym. Choroby matki zwiększają ryzyko przedwczesnego porodu. Często konieczne jest wywołanie porodu z powodów medycznych; takie stany obejmują wysokie ciśnienie krwi, stan przedrzucawkowy, cukrzycę matki, astmę, choroby tarczycy i choroby serca. U wielu kobiet problemy anatomiczne uniemożliwiają donoszenie dziecka do terminu porodu. Niektóre kobiety mają słabą lub krótką szyjkę macicy (najsilniejszy czynnik prognostyczny przedwczesnego porodu). Kobiety z krwawieniem z pochwy podczas ciąży są bardziej narażone na poród przedwczesny. Podczas gdy krwawienie w trzecim trymestrze może być oznaką przedwczesnego łożyska lub oderwania łożyska - schorzeń, które często występują przedwcześnie - nawet wcześniejsze krwawienie, które nie jest spowodowane tymi schorzeniami, wiąże się z wyższym wskaźnikiem urodzeń przedwczesnych. Zagrożone są również kobiety z nieprawidłową ilością płynu owodniowego, czy to za dużo (wielowodzie), czy za mało (małowodzie). Istotny jest stan psychiczny kobiet. Lęk i depresja są powiązane z przedwczesnym porodem. Używanie tytoniu, kokainy i nadmiernej ilości alkoholu podczas ciąży zwiększa szansę na poród przedwczesny. Tytoń jest najczęściej używanym narkotykiem podczas ciąży i znacząco przyczynia się do porodu z niską masą urodzeniową. Niemowlęta z wadami wrodzonymi są bardziej narażone na poród przedwczesny. Bierne palenie i / lub palenie tytoniu przed ciążą wpływa na prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu. Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała międzynarodowe badanie w marcu 2014 r. Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu z ilorazem szans 1,9 i 95% przedziałem ufności 1,1–3,5. W przeprowadzonym w 2004 r. Systematycznym przeglądzie 30 badań dotyczących związku między przemocą między partnerami a wynikami porodu stwierdzono, że porody przedwczesne i inne niekorzystne skutki, w tym śmierć, są częstsze wśród wykorzystywanych kobiet w ciąży niż wśród kobiet niekrzywdzonych. Wykazano, że nigeryjska kulturowa metoda masażu brzucha powoduje 19% porodów przedwczesnych wśród kobiet w Nigerii, a także wiele innych niekorzystnych skutków dla matki i dziecka. Nie należy tego mylić z masażem wykonywanym przez w pełni wyszkolonego i licencjonowanego masażystę lub przez znaczące inne osoby przeszkolone w wykonywaniu masażu w czasie ciąży, który, jak wykazano, ma wiele pozytywnych skutków w czasie ciąży, w tym zmniejszenie liczby porodów przedwczesnych, zmniejszenie depresji, zmniejszenie kortyzol i zmniejszony niepokój. Zakażenie Częstość infekcji w porodzie przedwczesnym jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego. Mycoplasma genitalium zakażenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego i poronienia samoistnego. Mikroorganizmy zakaźne mogą być wznoszące się, hematogenne, jatrogenne w wyniku procedury lub wsteczne przez jajowody. Z decidua mogą dotrzeć do przestrzeni między owodnią a kosmówką, płynu owodniowego i płodu. Zapalenie błon płodowych może również prowadzić do posocznicy matki. Infekcja płodu jest powiązana z przedwczesnym porodem i znacznym długotrwałym upośledzeniem, w tym porażeniem mózgowym. Donoszono, że bezobjawowa kolonizacja liściastych występuje u nawet 70% kobiet o czasie przy użyciu sondy DNA, co sugeruje, że sama obecność mikroorganizmu może być niewystarczająca do zainicjowania odpowiedzi infekcyjnej. Ponieważ stan ten występuje częściej u czarnych kobiet w USA i Wielkiej Brytanii, sugeruje się, że jest on wyjaśnieniem wyższego wskaźnika porodów przedwczesnych w tych populacjach. Uważa się, że bakteryjne zapalenie pochwy przed ciążą lub w jej trakcie może wpływać na resztkową reakcję zapalną prowadzącą do przedwczesnego porodu. Stan zwany tlenowym zapaleniem pochwy może być poważnym czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego; kilka wcześniejszych badań nie potwierdziło różnicy między tlenowym zapaleniem pochwy a bakteryjnym zapaleniem pochwy, co może wyjaśniać niektóre sprzeczności w wynikach. Nieleczone infekcje drożdżakowe są związane z przedwczesnym porodem. Przegląd antybiotyków profilaktycznych (podawanych w celu zapobiegania infekcjom) w drugim i trzecim trymestrze ciąży (13–42 tygodnie ciąży) wykazał zmniejszenie liczby porodów przedwczesnych u kobiet z bakteryjnym zapaleniem pochwy. Te antybiotyki zmniejszyły również liczbę wód odpływających przed porodem w ciążach donoszonych o czasie, zmniejszyły ryzyko zakażenia błony śluzowej macicy po porodzie (zapalenie błony śluzowej macicy) i częstość zakażeń gonokokami. Jednak kobiety bez bakteryjnego zapalenia pochwy nie miały żadnego zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych ani pękania wód przedwczesnych przed porodem. Wiele z badań zawartych w tym przeglądzie straciło uczestników podczas obserwacji, więc nie donoszono o długoterminowym wpływie antybiotyków na matki lub dzieci. Potrzebne są dalsze badania w tej dziedzinie, aby znaleźć pełne efekty podawania antybiotyków w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Szereg zakażeń bakteryjnych u matek jest związanych z przedwczesnym porodem, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek, bezobjawowy bakteriomocz, zapalenie płuc i zapalenie wyrostka robaczkowego. Przegląd dotyczący podawania antybiotyków w ciąży z powodu bezobjawowej bakteriurii (zakażenia moczu bez objawów) wykazał, że badania były bardzo niskiej jakości, ale sugerowały, że przyjmowanie antybiotyków zmniejszyło liczbę porodów przedwczesnych i dzieci z niską masą urodzeniową. Inny przegląd wykazał, że jedna dawka antybiotyków nie wydawała się tak skuteczna jak cykl antybiotyków, ale mniej kobiet zgłaszało skutki uboczne po jednej dawce. W tym przeglądzie zalecono przeprowadzenie dalszych badań, aby odkryć najlepszy sposób leczenia bezobjawowej bakteriurii. Inny przegląd wykazał, że porody przedwczesne zdarzały się rzadziej u kobiet w ciąży, które przeszły rutynowe badania w kierunku infekcji dolnych dróg rodnych, niż u kobiet, które przeprowadzały badania tylko wtedy, gdy wykazywały objawy infekcji dolnych dróg rodnych. Kobiety poddawane rutynowym testom również urodziły mniej dzieci z niską masą urodzeniową. Chociaż wyniki te wyglądają obiecująco, przegląd opierał się tylko na jednym badaniu, więc potrzeba więcej badań w rutynowych badaniach przesiewowych w kierunku infekcji dolnych dróg rodnych. Wielokrotnie wykazano również związek między chorobami przyzębia a porodem przedwczesnym. Natomiast infekcje wirusowe, jeśli nie towarzyszą im znaczna odpowiedź gorączkowa, nie są uważane za główny czynnik w odniesieniu do porodu przedwczesnego. Genetyka Uważa się, że w porodzie przedwczesnym występuje element genetyczny matki. Szacunkowa odziedziczalność momentu urodzenia u kobiet wyniosła 34%. Jednak występowanie porodów przedwczesnych w rodzinach nie wynika z wyraźnego wzoru dziedziczenia, co potwierdza tezę, że poród przedwczesny jest cechą niemendlowską o charakterze poligenicznym. Diagnoza Łożyskowa alfa mikroglobulina-1 Łożyskowa alfa mikroglobulina-1 (PAMG-1) była przedmiotem kilku badań oceniających jej zdolność do przewidywania rychłego samoistnego przedwczesnego porodu u kobiet z objawami, objawami lub dolegliwościami sugerującymi poród przedwczesny. W jednym badaniu porównującym ten test z testem płodowej fibronektyny i pomiarem długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego, test PAMG-1 (znany komercyjnie jako test PartoSure) został uznany za najlepszy pojedynczy czynnik prognostyczny rychłego porodu samoistnego w ciągu 7 dni od pacjent zgłaszający oznaki, objawy lub skargi związane z porodem przedwczesnym. W szczególności PPV lub dodatnia wartość predykcyjna testów wyniosła 76%, 29% i 30% odpowiednio dla PAMG-1, fFN i CL (P rok) stosowanie suplementów kwasu foliowego przed zajściem w ciążę może zmniejszyć liczbę przedwczesnych porodów. Oczekuje się, że ograniczenie palenia przyniesie korzyści kobietom w ciąży i ich potomstwu. Podczas ciąży Zdrowe odżywianie można rozpocząć na każdym etapie ciąży, włączając w to zmiany żywieniowe, stosowanie suplementów witaminowych i rzucanie palenia. Suplementacja wapnia u kobiet z niskim poziomem wapnia w diecie może zmniejszyć liczbę negatywnych wyników, w tym poród przedwczesny, stan przedrzucawkowy i śmierć matek. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) sugeruje 1,5–2 g suplementów wapnia dziennie dla kobiet w ciąży, które mają niski poziom wapnia w diecie. Nie stwierdzono, aby uzupełniające spożycie witamin C i E zmniejszało wskaźnik urodzeń przedwczesnych. W zarządzaniu opieką prenatalną stosuje się różne strategie, a przyszłe badania muszą określić, czy można skupić się na badaniach przesiewowych w kierunku kobiet wysokiego ryzyka, czy na szerszym wsparciu dla kobiet niskiego ryzyka, czy też w jakim stopniu te podejścia można połączyć. Chociaż infekcja przyzębia jest powiązana z porodem przedwczesnym, randomizowane badania nie wykazały, że opieka przyzębia podczas ciąży zmniejsza wskaźnik urodzeń przedwczesnych. Wydaje się, że dodatkowe wsparcie podczas ciąży nie zapobiega niskiej masie urodzeniowej lub porodom przedwczesnym. Badania przesiewowe kobiet niskiego ryzyka Badanie przesiewowe w kierunku bezobjawowego bakteriomoczu, a następnie odpowiednie leczenie zmniejsza odmiedniczkowe zapalenie nerek i zmniejsza ryzyko przedwczesnego porodu. Przeprowadzono szeroko zakrojone badania w celu ustalenia, czy inne formy badań przesiewowych u kobiet niskiego ryzyka, a następnie odpowiednia interwencja są korzystne, w tym: Badanie przesiewowe i leczenie Ureaplasma urealyticum, paciorkowców grupy B, Trichomonas vaginalis i bakteryjnego zapalenia pochwy nie zmniejszyły wskaźnika przedwczesnych porodów. Rutynowe badanie ultrasonograficzne długości szyjki macicy identyfikuje pacjentki z grupy ryzyka, ale nie udowodniono, że założenie zakładania rogówki jest przydatne, a zastosowanie progestagenu jest obecnie badane. Obecnie nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych na obecność fibronektyny w wydzielinach pochwowych u kobiet z grup niskiego ryzyka. Dbanie o siebie Metody samoopieki mające na celu zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego obejmują prawidłowe odżywianie, unikanie stresu, poszukiwanie odpowiedniej opieki medycznej, unikanie infekcji i kontrolę czynników ryzyka przedwczesnego porodu (np. Długie godziny pracy stojącej na nogach, narażenie na tlenek węgla, przemoc domowa) i inne czynniki). Samokontrola pH pochwy, a następnie leczenie jogurtem lub leczenie klindamycyną, jeśli pH było zbyt wysokie, wydają się skutecznie zmniejszać ryzyko porodu przedwczesnego. Ocena szyjki macicy za pomocą USG Istnieją wstępne dowody na to, że ultrasonograficzny pomiar długości szyjki macicy u kobiet z porodem przedwczesnym może pomóc w dostosowaniu leczenia i skutkuje wydłużeniem ciąży o około 4 dni. Zmniejszenie istniejących zagrożeń Kobiety są narażone na zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego na podstawie ich historii położniczej w przeszłości lub obecności znanych czynników ryzyka. Interwencja przedkoncepcyjna może być pomocna u wybranych pacjentów na wiele sposobów. Pacjentkom z pewnymi wadami macicy można poddać się korekcji chirurgicznej (tj. Usunięciu przegrody macicy), a osobom z pewnymi problemami zdrowotnymi można pomóc, optymalizując terapie medyczne przed poczęciem, czy to w przypadku astmy, cukrzycy, nadciśnienia i innych. Ciąże mnogie W przypadku ciąż mnogich, które często są wynikiem stosowania technologii wspomaganego rozrodu, istnieje wysokie ryzyko porodu przedwczesnego. Selektywna redukcja jest stosowana w celu zmniejszenia liczby płodów do dwóch lub trzech. Zmniejszenie wskazanego porodu przedwczesnego Zbadano szereg środków do wtórnej profilaktyki wskazanych porodów przedwczesnych. Próby z zastosowaniem małej dawki aspiryny, oleju rybnego, witamin C i E oraz wapnia w celu zmniejszenia stanu przedrzucawkowego wykazały pewne zmniejszenie liczby przedwczesnych porodów tylko wtedy, gdy zastosowano małe dawki aspiryny. Nawet jeśli środki takie jak wapń lub przeciwutleniacze były w stanie zmniejszyć stan przedrzucawkowy, nie zaobserwowano wynikającego z tego spadku liczby porodów przedwczesnych. Ograniczenie spontanicznych porodów przedwczesnych Ograniczenie aktywności matki - odpoczynek w miednicy, ograniczona praca, odpoczynek w łóżku - może być zalecane, chociaż nie ma dowodów, że jest to przydatne w niektórych przypadkach, że jest szkodliwe. Zwiększenie opieki medycznej dzięki częstszym wizytom i lepszej edukacji nie wpływa na zmniejszenie wskaźnika urodzeń przedwczesnych. Stosowanie suplementów diety, takich jak wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, opiera się na obserwacji, że populacje, które spożywają duże ilości takich środków, są narażone na niskie ryzyko przedwczesnego porodu, prawdopodobnie dlatego, że środki te hamują produkcję cytokin prozapalnych. Randomizowane badanie wykazało znaczny spadek wskaźnika urodzeń przedwczesnych, a dalsze badania są w toku. Antybiotyki Chociaż antybiotyki mogą pozbyć się bakteryjnego zapalenia pochwy w czasie ciąży, nie wydaje się, aby zmieniało to ryzyko przedwczesnego porodu. Sugerowano, że przewlekłe zapalenie błon płodowych nie jest w wystarczającym stopniu leczone za pomocą samych antybiotyków (a zatem nie mogą one zmniejszyć potrzeby porodu przedwczesnego w tym stanie). Progestogeny Progestogeny - często podawane w postaci dopochwowego progesteronu lub kapronianu hydroksyprogesteronu - rozluźniają mięśnie macicy, utrzymują długość szyjki macicy i mają właściwości przeciwzapalne; z których wszystkie wywołują fizjologiczne i anatomiczne zmiany uważane za korzystne w ograniczaniu porodów przedwczesnych. Dwie metaanalizy wykazały zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego u kobiet z nawracającym porodem przedwczesnym o 40–55%. Suplementacja progestagenu zmniejsza również częstość porodów przedwczesnych w ciążach, w których występuje krótka szyjka macicy. Krótka szyjka macicy to taka, która ma mniej niż 25 mm, co wykryto podczas przezpochwowej oceny długości szyjki macicy w połowie trymestru. Jednak progestageny nie są skuteczne we wszystkich populacjach, ponieważ badanie dotyczące ciąż bliźniaczych nie przyniosło żadnych korzyści. Pomimo szeroko zakrojonych badań dotyczących skuteczności progestagenu, nie ma pewności co do rodzajów progesteronu i dróg podania. Cerclage szyjki macicy W ramach przygotowań do porodu szyjka macicy kobiety ulega skróceniu. Skrócenie szyjki macicy przedwczesnej jest związane z porodem przedwczesnym i można je wykryć za pomocą ultrasonografii. Szew szyjki macicy to zabieg chirurgiczny polegający na założeniu szwu wokół szyjki macicy, aby zapobiec jej skróceniu i poszerzeniu. Przeprowadzono liczne badania mające na celu ocenę wartości zamknięcia szyjki macicy, a procedura wydaje się pomocna przede wszystkim kobietom z krótką szyjką macicy i porodem przedwczesnym w wywiadzie. Zamiast profilaktycznego zakładania założeń, kobiety z grupy ryzyka mogą być monitorowane w czasie ciąży za pomocą USG, a gdy obserwuje się skrócenie szyjki macicy, można je wykonać. Zarządzanie Poród przedwczesny w 32 tygodniu i 4 dniu o wadze 2000 g podłączony do sprzętu medycznego Około 75% z prawie miliona zgonów spowodowanych porodem przedwczesnym przeżyłoby, gdyby zapewniono mu ciepło, karmienie piersią, leczenie infekcji i wspomaganie oddychania. Jeśli dziecko ma zatrzymanie akcji serca po urodzeniu i jest przed 23 tygodniem lub mniej niż 400 g, próby resuscytacji nie są wskazane. Interwencje trzeciego stopnia są skierowane do kobiet, które mają przedwczesny poród, pęknięcie błon płodowych lub krwawienie przedwczesne. Zastosowanie testu fibronektynowego i ultrasonografii poprawia dokładność diagnostyczną i zmniejsza fałszywie dodatnią diagnozę. Chociaż leczenie zatrzymujące wczesny poród, w którym występuje postępujące poszerzenie i zmiękczenie szyjki macicy, nie zapewni wystarczającego czasu, aby płód mógł rosnąć i dalej dojrzewać, może opóźnić poród na tyle, aby umożliwić zabranie matki do wyspecjalizowanego ośrodka, którym jest wyposażone i obsadzone personelem do obsługi przedwczesnych warunkach szpitalnych kobiety są nawadniane poprzez wlew dożylny (ponieważ odwodnienie może prowadzić do przedwczesnych skurczów macicy). Steroidy Ciężko wcześniaki mogą mieć niedorozwinięte płuca, ponieważ nie wytwarzają jeszcze własnego środka powierzchniowo czynnego. Może to bezpośrednio prowadzić do zespołu niewydolności oddechowej, zwanego także chorobą błony szklistej, u noworodka. Aby spróbować zmniejszyć ryzyko takiego wyniku, ciężarnym matkom z zagrożonym przedwczesnym porodem przed 34. tygodniem ciąży często podaje się co najmniej jeden cykl glikokortykoidów, steroidu, który przenika przez barierę łożyskową i stymuluje produkcję środka powierzchniowo czynnego w płucach dziecka. Stosowanie sterydów do 37 tygodni jest również zalecane przez Amerykański Kongres Położników i Ginekologów. Typowe glukokortykoidy, które byłyby podawane w tym kontekście, to betametazon lub deksametazon, często gdy ciąża osiągnęła żywotność po 23 tygodniach. W przypadkach, gdy poród przedwczesny jest bliski, można podać drugi cykl „ratunkowy” steroidów na 12 do 24 godzin przed spodziewanym porodem. Nadal istnieją pewne obawy dotyczące skuteczności i skutków ubocznych drugiego kursu sterydów, ale konsekwencje RDS są tak poważne, że często uważa się, że drugi kurs jest wart ryzyka. Przegląd Cochrane z 2015 r. Potwierdza stosowanie powtórnych dawek kortykosteroidów w okresie prenatalnym u kobiet, które nadal są zagrożone przedwczesnym porodem siedem dni lub później po początkowym kursie. W przeglądzie Cochrane z 2020 r. Zaleca się stosowanie jednego kursu kortykosteroidów przedporodowych w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu u kobiet zagrożonych przedwczesnym porodem. Leczenie kortykosteroidami podawanymi przed porodem zmniejsza ryzyko zgonu okołoporodowego, zgonu noworodka i zespołu niewydolności oddechowej oraz prawdopodobnie zmniejsza ryzyko IVH. Obawy dotyczące działań niepożądanych kortykosteroidów w okresie prenatalnym obejmują zwiększone ryzyko zakażenia matki, trudności w kontroli cukrzycy oraz możliwy długotrwały wpływ na wyniki neurorozwojowe niemowląt. Trwa dyskusja na temat tego, kiedy należy podawać steroidy (tj. Tylko przed lub po porodzie) i jak długo (tj. Pojedynczy cykl lub wielokrotne podawanie). Pomimo tych niewiadomych istnieje zgoda co do tego, że korzyści płynące z jednorazowego podania glikokortykosteroidów w okresie prenatalnym znacznie przewyższają potencjalne ryzyko. Antybiotyki Rutynowe podawanie antybiotyków wszystkim kobietom z zagrożonym porodem przedwczesnym zmniejsza ryzyko zakażenia dziecka paciorkowcami grupy B i wykazano, że zmniejsza związane z tym wskaźniki śmiertelności. Kiedy błony pękają przedwcześnie, opieka położnicza szuka rozwoju porodu i oznak infekcji. Wykazano, że profilaktyczne podawanie antybiotyków wydłuża ciążę i zmniejsza zachorowalność noworodków z pęknięciem błon płodowych po mniej niż 34 tygodniach. Z uwagi na martwicze zapalenie jelit zaleca się stosowanie amoksycyliny lub erytromycyny, ale nie amoksycyliny z kwasem klawulanowym (co-amoksiklav). Tocolysis W celu opóźnienia porodu przydatnych może być wiele leków, w tym: niesteroidowe leki przeciwzapalne, blokery kanału wapniowego, beta-mimetyki i atozyban. Tocolysis rzadko opóźnia poród poza 24–48 godzin. To opóźnienie może być jednak wystarczające, aby umożliwić przeniesienie kobiety ciężarnej do ośrodka wyspecjalizowanego w leczeniu porodów przedwczesnych i podanie podawanych kortykosteroidów w celu zmniejszenia niedojrzałości narządów noworodka. Metaanalizy wskazują, że blokery kanału wapniowego i antagoniści oksytocyny mogą opóźniać poród o 2–7 dni, a leki β2-agoniści o 48 godzin, ale niosą więcej skutków ubocznych. Wydaje się, że siarczan magnezu nie jest przydatny w zapobieganiu porodom przedwczesnym. Wydaje się jednak, że stosowanie go przed porodem zmniejsza ryzyko porażenia mózgowego. Sposób dostawy Rutynowe stosowanie cięcia cesarskiego w przypadku wczesnego porodu u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową budzi kontrowersje, a decyzja co do drogi i czasu porodu prawdopodobnie musi być podejmowana indywidualnie dla każdego przypadku. Opieka noworodkowa Inkubator dla wcześniaków Po porodzie przydatne są plastikowe okłady lub ciepłe materace, które utrzymują niemowlę w cieple w drodze na oddział intensywnej terapii noworodków (OIOM). W krajach rozwiniętych wcześniakami zazwyczaj opiekuje się na OIOM-ach dla noworodków. Lekarze specjalizujący się w opiece nad bardzo chorymi lub wcześniakami są znani jako neonatolodzy. Na OIOM-ie wcześniaki są trzymane pod ogrzewaczami promieniującymi lub w inkubatorach (zwanych także izoletami), które są zamkniętymi w plastiku łóżeczkach wyposażonych w sprzęt do kontroli klimatu, zaprojektowany tak, aby utrzymać je w cieple i ograniczyć narażenie na zarazki. Nowoczesna intensywna opieka noworodków obejmuje zaawansowane pomiary temperatury, oddychania, czynności serca, natlenienia i aktywności mózgu. Leczenie może obejmować płyny i odżywianie przez cewniki dożylne, suplementację tlenem, wspomaganie wentylacji mechanicznej i leki. W krajach rozwijających się, w których zaawansowany sprzęt, a nawet energia elektryczna mogą nie być dostępne lub niezawodne, proste środki, takie jak pielęgnacja kangura (ogrzewanie skóry do skóry), zachęcanie do karmienia piersią i podstawowe środki kontroli zakażeń mogą znacznie zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność przedwczesną. Bili lights można również stosować w leczeniu żółtaczki noworodków (hiperbilirubinemii). Wodę można ostrożnie dostarczać, aby zapobiec odwodnieniu, ale nie tak bardzo, aby zwiększyć ryzyko skutków ubocznych. Jeśli chodzi o wspomaganie oddychania, może występować niewielka lub żadna różnica w ryzyku śmierci lub przewlekłej choroby płuc między kaniulami nosowymi o wysokim przepływie (HFNC) a ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) lub przerywaną wentylacją nosową z dodatnim ciśnieniem (NPPV). W przypadku wyjątkowo wcześniaków (urodzonych przed 28. tygodniem ciąży) celowanie w wyższy i niższy zakres nasycenia tlenem powoduje niewielką lub żadną różnicę w ogólnym ryzyku śmierci lub poważnej niepełnosprawności. Niemowlęta urodzone przed 32. tygodniem prawdopodobnie mają mniejsze ryzyko zgonu z powodu dysplazji oskrzelowo-płucnej, jeśli mają CPAP bezpośrednio po urodzeniu, w porównaniu do otrzymywania opieki podtrzymującej lub wspomaganej wentylacji. Jeden z przeglądów wykazał, że kiedy wcześniaki poddawane są zabiegom osteopatycznym, rzadziej wymagają tak długiego pobytu w szpitalu, niż gdyby nie poddawano ich manipulacji. Nie ma wystarczających dowodów przemawiających za umieszczaniem stabilnych bliźniąt przedwcześnie urodzonych w tym samym łóżeczku lub inkubatorze (w tym samym legowisku) lub przeciw. Odżywianie W oświadczeniu politycznym z 2012 r. American Academy of Pediatrics zaleciła karmienie wcześniaków mlekiem kobiecym, stwierdzając „znaczące krótko- i długoterminowe korzystne skutki”, w tym niższe wskaźniki martwiczego zapalenia jelit (NEC). Wobec braku dowodów z randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących skutków karmienia wcześniaków mieszanką mleczną w porównaniu z mlekiem matki, dane zebrane z innych rodzajów badań sugerują, że mleko matki może mieć przewagę nad mlekiem modyfikowanym pod względem mleka matki. wzrost i rozwój. Nie jest jasne, czy wzbogacanie mleka matki poprawia wyniki u wcześniaków, chociaż może przyspieszyć wzrost. Uzupełnianie mleka kobiecego dodatkowym białkiem może przyspieszyć krótkotrwały wzrost, ale długoterminowy wpływ na skład ciała, wzrost i rozwój mózgu jest niepewny. Dowody z badań klinicznych są niepewne co do wpływu suplementacji mleka kobiecego węglowodanami i tłuszczami na wzrost wcześniaków. Kiedy mleko matki nie jest dostępne, mleko modyfikowane jest prawdopodobnie lepsze niż mleko dawczyni dla wcześniaków pod względem przyrostu masy ciała, liniowego wzrostu i wzrostu głowy, ale może występować niewielka lub żadna różnica pod względem niepełnosprawności neurorozwojowej, śmierci lub martwiczego zapalenia jelit. Istnieją pewne wskazania, że wcześniaki, które nie mogą karmić piersią, mogą radzić sobie lepiej, jeśli będą karmione tylko rozcieńczoną mieszanką w porównaniu z mieszanką o pełnej mocy, ale dowody z badań klinicznych pozostają niepewne. Wysokobiałkowa mieszanka (od 3 do 4 gramów białka na kilogram masy ciała) może być bardziej skuteczna niż mieszanka niskobiałkowa (mniej niż 3 gramy na kilogram dziennie) przy przybieraniu na wadze u niemowląt o niskiej masie urodzeniowej karmionych mieszanką. Istnieją ograniczone dowody przemawiające za przepisywaniem formuły dla wcześniaków po wypisaniu ze szpitala. Ocena słuchu Wspólny Komitet ds. Słuchu Niemowląt (JCIH) stwierdza, że wcześniaki przebywające na oddziale intensywnej terapii noworodków (OIOM) przez dłuższy czas powinny przejść diagnostyczną ocenę audiologiczną przed wypisaniem ze szpitala. Cóż, dzieci postępują zgodnie z wzorcową linią czasową 1-2-3 miesięcy, w której są badane, diagnozowane i otrzymują interwencję w przypadku utraty słuchu. Jednak w przypadku bardzo wcześniaków wykonanie badania przesiewowego w wieku jednego miesiąca może nie być możliwe z powodu kilku czynników. Gdy dziecko jest stabilne, należy przeprowadzić ocenę audiologiczną. W przypadku wcześniaków przebywających na oddziale intensywnej terapii noworodków zaleca się badanie odpowiedzi słuchowej pnia mózgu (ABR). Jeśli niemowlę nie przejdzie przez ekran, powinno zostać skierowane na badanie audiologiczne przez audiologa. Jeśli niemowlę przyjmuje aminoglikozydy, takie jak gentamycyna, krócej niż pięć dni, należy je obserwować i obserwować przez 6-7 miesięcy po wypisaniu ze szpitala, aby upewnić się, że nie wystąpi późny początek utraty słuchu z powodu leku. Rokowanie Wskaźniki przeżycia wcześniaków Szansa na przeżycie w 22 tygodniu wynosi około 6%, podczas gdy w 23 tygodniu wynosi 26%, 24 tygodnie 55% i 25 tygodni około 72% od 2016 roku. Przy intensywnym leczeniu do 30% tych, którzy przeżyją poród w 22 tygodniu przetrwać dłużej, począwszy od 2019 r. Szanse na przeżycie bez długoterminowych trudności są mniejsze. Spośród osób, które przeżyły po urodzeniu w 22. tygodniu, 33% jest poważnie upośledzonych. W krajach rozwiniętych całkowite przeżycie wynosi około 90%, podczas gdy w krajach o niskich dochodach wskaźniki przeżycia wynoszą około 10%. Niektóre dzieci dobrze się dostosują w dzieciństwie i okresie dojrzewania, chociaż niepełnosprawność jest bardziej prawdopodobna bliżej granic możliwości życia. W dużym badaniu objęto dzieci urodzone między 22 a 25 tygodniem życia aż do wieku 6 lat. Spośród tych dzieci 46 procent miało umiarkowane lub poważne upośledzenia, takie jak porażenie mózgowe, utrata wzroku lub słuchu i trudności w uczeniu się, 34 procent miało łagodne upośledzenia, a 20 procent było bez niepełnosprawności. Dwanaście procent miało niepełnosprawne porażenie mózgowe. Wraz z poprawą przeżycia, nacisk na interwencje skierowane do noworodków zmienił się w celu zmniejszenia długotrwałej niepełnosprawności, szczególnie związanej z uszkodzeniem mózgu. Niektóre z powikłań związanych z wcześniactwem mogą być widoczne dopiero po wielu latach od porodu. Długoterminowe badanie wykazało, że ryzyko niepełnosprawności medycznej i społecznej rozciąga się na dorosłość i jest większe wraz ze spadkiem wieku ciążowego w chwili urodzenia i obejmuje porażenie mózgowe, niepełnosprawność intelektualną, zaburzenia rozwoju psychicznego, zachowania i emocji, zaburzenia wzroku i słuchu, i padaczka. Standardowe testy inteligencji wykazały, że 41 procent dzieci urodzonych w wieku od 22 do 25 tygodni miało umiarkowane lub poważne trudności w uczeniu się w porównaniu z wynikami testów grupy podobnych kolegów z klasy, którzy urodzili się w terminie. Wykazano również, że wyższy poziom wykształcenia był mniej prawdopodobny wraz ze spadkiem wieku ciążowego w chwili urodzenia. Osoby urodzone przedwcześnie mogą być bardziej podatne na depresję w wieku nastoletnim. Niektóre z tych problemów można opisać jako występujące w domenie wykonawczej i spekulowano, że powstają z powodu zmniejszonej mielinizacji płatów czołowych. Badania osób urodzonych przedwcześnie i późniejsze za pomocą obrazowania MRI mózgu wykazały jakościowe anomalie struktury mózgu i deficyty istoty szarej w obrębie struktur płata skroniowego i móżdżku, które utrzymują się do okresu dojrzewania. Przez całe życie częściej potrzebują usług fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych lub logopedów. Pomimo problemów neurosensorycznych, psychicznych i edukacyjnych badanych w wieku szkolnym i nastoletnich dzieci urodzonych przedwcześnie, większość wcześniaków urodzonych we wczesnych latach intensywnej terapii noworodków radzi sobie dobrze i prowadzi normalne życie w młodym wieku dorosłym. Młodzi dorośli urodzeni przedwcześnie zdają się przyznawać, że mają więcej problemów zdrowotnych niż ich rówieśnicy, ale czują ten sam stopień zadowolenia z jakości swojego życia. Poza neurorozwojowymi konsekwencjami wcześniaków, niemowlęta urodzone przedwcześnie są bardziej narażone na wiele innych problemów zdrowotnych. Na przykład dzieci urodzone przedwcześnie mają zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek. Epidemiologia Rok życia skorygowany niepełnosprawnością dla wcześniactwa i niskiej masy urodzeniowej na 100 000 mieszkańców w 2004 r. Poród przedwczesny komplikuje porody niemowląt na całym świecie, dotykając od 5% do 18% urodzeń. W Europie i wielu krajach rozwiniętych współczynnik urodzeń przedwczesnych wynosi na ogół 5–9%, aw Stanach Zjednoczonych w ostatnich dziesięcioleciach wzrósł nawet do 12–13%. Ponieważ wagę łatwiej jest określić niż wiek ciążowy, Światowa Organizacja Zdrowia śledzi wskaźniki niskiej masy urodzeniowej (<2500 gramów), które wystąpiły w przypadku 16,5 procent urodzeń w regionach słabiej rozwiniętych w 2000 r. Szacuje się, że jedna trzecia tych niskich urodzeń dostawy wagowe mają miejsce w przypadku przedwczesnych dostaw. Waga na ogół koreluje z wiekiem ciążowym; jednak niemowlęta mogą mieć niedowagę z innych powodów niż poród przedwczesny. Noworodki o niskiej masie urodzeniowej (LBW) mają masę urodzeniową poniżej 2500 g (5 funtów 8 uncji) i są to głównie, ale nie wyłącznie, wcześniaki, ponieważ obejmują one również mały jak na wiek ciążowy (SGA) dzieci. Klasyfikacja oparta na wadze dodatkowo rozpoznaje Bardzo niska waga urodzeniowa (VLBW), który jest mniejszy niż 1500 g, oraz Ekstremalnie niska waga urodzeniowa (ELBW), który jest mniejszy niż 1000 g. Prawie wszystkie noworodki z tych dwóch ostatnich grup rodzą się przedwcześnie. Powikłania związane z porodami przedwczesnymi spowodowały 740 000 zgonów w 2013 r., W porównaniu z 1,57 mln w 1990 r. Społeczeństwo i kultura Ekonomia Poród przedwczesny jest znaczącym czynnikiem kosztowym w opiece zdrowotnej, nawet nie biorąc pod uwagę kosztów opieki długoterminowej dla osób niepełnosprawnych z powodu przedwczesnego porodu. W badaniu z 2003 r. W Stanach Zjednoczonych ustalono, że koszty noworodka wynoszą 224 400 USD dla noworodka przy wadze 500–700 g w porównaniu z 1000 USD przy masie powyżej 3000 g. Koszty rosną wykładniczo wraz ze spadkiem wieku ciążowego i masy ciała. Raport Instytutu Medycyny z 2007 roku Przedwczesny poród Okazało się, że 550 000 wcześniaków urodzonych każdego roku w USA generuje około 26 miliardów dolarów rocznych kosztów, głównie związanych z opieką na oddziałach intensywnej terapii noworodków, ale prawdziwa kwota może przekroczyć 50 miliardów dolarów. Wybitne przypadki James Elgin Gill (urodzony 20 maja 1987 r. W Ottawie, Ontario, Kanada) był najwcześniejszym wcześniakiem na świecie, dopóki ten rekord nie został pobity w 2004 r. Był przedwcześnie o 128 dni (21 tygodni i 5 dni ciąży) i ważył 1 funt 6 uncji (624 g). On przetrwał. W 2014 roku Lyla Stensrud, urodzona w San Antonio w Teksasie w USA, została najmłodszym wcześniakiem na świecie. Urodziła się w wieku 21 tygodni i 4 dni i ważyła 410 gramów (mniej niż funt). Kaashif Ahmad reanimował dziecko po jego urodzeniu. Od listopada 2018 roku Lyla uczęszczała do przedszkola. Miała niewielkie opóźnienie w mówieniu, ale żadnych innych znanych problemów zdrowotnych ani niepełnosprawności. Amillia Taylor jest również często wymieniana jako najbardziej wcześniak. Urodziła się 24 października 2006 w Miami na Florydzie w USA w 21 tygodniu ciąży i 6 dni ciąży. Ten raport wywołał pewne zamieszanie, ponieważ jej ciąża była mierzona od daty poczęcia (do in vitro zapłodnienie) zamiast daty ostatniej miesiączki matki, przez co wydaje się o 2 tygodnie młodsza, niż gdyby ciążę obliczano bardziej powszechną metodą. Po urodzeniu miała 9 cali (22,9 cm) długości i ważyła 10 uncji (280 g). Cierpiała na problemy trawienne i oddechowe, a także wylew krwi do mózgu. Została wypisana ze Szpitala Dziecięcego Baptystów w dniu 20 lutego 2007 roku. Rekord, jaki udało się przeżyć najmniejszemu wcześniakowi, przez długi czas utrzymywała Madeline Mann, która urodziła się w 1989 r. W wieku 26 tygodni, ważyła 9,9 uncji (280 g) i mierzyła 9,9 cala (241,3 mm) długości. Rekord ten został pobity we wrześniu 2004 roku przez Rumaisa Rahman, urodzoną w tym samym szpitalu Loyola University Medical Center w Maywood w stanie Illinois. w 25 tygodniu ciąży. Po urodzeniu miała 8 cali (200 mm) długości i ważyła 261 gramów (9,2 uncji). Jej siostra bliźniaczka również była małym dzieckiem, ważącym 563 gramów (1 funt 3,9 uncji) po urodzeniu. W czasie ciąży ich matka miała stan przedrzucawkowy, wymagający porodu przez cesarskie cięcie. Większa bliźniaczka opuściła szpital pod koniec grudnia, podczas gdy mniejsza pozostała tam do 10 lutego 2005 r., Kiedy to jej waga wzrosła do 1,18 kg (2,6 funta). Ogólnie zdrowe bliźnięta musiały przejść laserową operację oka, aby skorygować problemy ze wzrokiem, co jest częstym zjawiskiem wśród wcześniaków. W maju 2019 roku Szpital Sharp Mary Birch dla kobiet i noworodków w San Diego ogłosił, że dziecko o pseudonimie „Saybie” zostało wypisane prawie pięć miesięcy po urodzeniu w 23 tygodniu ciąży i ważyło 244 gramy (8,6 uncji). Dr Edward Bell z University of Iowa, który prowadzi Rejestr Tiniest Babies, potwierdził, że Saybie jest nowym najmniejszym żyjącym wcześniakiem w tym rejestrze. Najmniejszy na świecie przedwczesny chłopiec, który przeżył, urodził się w lutym 2009 r. W szpitalach i klinikach dziecięcych Minnesota w Minneapolis w stanie Minnesota w Stanach Zjednoczonych. Jonathon Whitehill urodził się w 25 tygodniu ciąży i ważył 310 gramów (11 uncji). Był hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii noworodków przez pięć miesięcy, a następnie wypisany. Do postaci historycznych, które urodziły się przedwcześnie należą Johannes Kepler (urodzony w 1571 r. W siedmiomiesięcznej ciąży), Izaak Newton (urodzony w 1642 r., Na tyle mały, że według jego matki mieści się w kubku kwarta), Winston Churchill (urodzony w 1874 r. miesięcy ciąży) i Anna Pavlova (urodzona w 1885 r. w siódmym miesiącu ciąży). Wpływ pandemii koronawirusa Podczas pandemii COVID-19 w wielu krajach odnotowano drastyczny spadek wskaźnika przedwczesnych porodów, od 20% do 90% spadku w najbardziej gwałtownych przypadkach. Badania przeprowadzone w Irlandii i Danii jako pierwsze zauważyły to zjawisko i zostało potwierdzone w innych miejscach. Nie ma powszechnie akceptowanego wyjaśnienia tego spadku od sierpnia 2020 r. Hipotezy obejmują dodatkowy odpoczynek i wsparcie dla przyszłych matek pozostających w domu, mniejsze zanieczyszczenie powietrza z powodu przestojów i zmniejszonej ilości spalin samochodowych oraz mniejsze prawdopodobieństwo zarażenia się innymi chorobami i wirusami w ogóle z powodu do blokad. Badania neurologiczne U wcześniaków często występuje uszkodzenie mózgu, od uszkodzenia istoty białej po krwotoki dokomorowe i móżdżkowe. Charakterystyczną neuropatologię wcześniaków opisano jako „encefalopatię wcześniaków”. Liczba wcześniaków objętych kształceniem specjalnym jest podwojona w porównaniu z populacją ogólną. Oceny szkolne są niższe, podobnie jak uczenie się werbalne, funkcje wykonawcze, umiejętności językowe i wyniki w zakresie pamięci, a także wyniki IQ. Z behawioralnego punktu widzenia nastolatki, które urodziły się przedwcześnie i / lub z bardzo niską masą urodzeniową, mają podobne samooceny dotyczące jakości życia, stanu zdrowia i samooceny, jak osoby kontrolujące termin. Różne badania strukturalnego rezonansu magnetycznego wykazały konsekwentne zmniejszenie objętości całego mózgu. Obszerna lista poszczególnych regionów o mniejszych objętościach w porównaniu z grupą kontrolną obejmuje wiele obszarów korowych (skroniowych, czołowych, ciemieniowych, potylicznych i obręczy), obszarów hipokampu, wzgórza, zwojów podstawy, ciała migdałowatego, pnia mózgu, torebki wewnętrznej, ciała modzelowatego i móżdżku. Wydaje się, że zmniejszenie objętości mózgu występuje w całym przeciwieństwie do tego, większe objętości stwierdzono w niektórych z tych samych obszarów, w tym przyśrodkowej / przedniej części kory czołowej, ciemieniowej i skroniowej, móżdżku, zakręcie środkowym skroniowym, zakręcie przyhipokampowym i zakręcie wrzecionowatym, a także średnio w większych komorach bocznych. Przyczyna tych niespójności jest nieznana. Dodatkowo, zmniejszenie powierzchni / grubości kory stwierdzono w płatach skroniowych obustronnie oraz w lewej okolicy czołowej i ciemieniowej. Grubszą korę stwierdzono obustronnie w przyśrodkowej dolnej i przedniej części płatów czołowych oraz w płatach potylicznych. Wiek ciążowy był dodatnio skorelowany z objętościami zakrętów skroniowych i wrzecionowatych oraz kory czuciowo-ruchowej obustronnie, z płatkiem ciemieniowym dolnym dolnym, pniem mózgu i różnymi drogami istoty białej, a także specyficznymi dodatnimi skojarzeniami z móżdżkiem i wzgórzem. Kilka zmian strukturalnych mózgu zostało powiązanych z poznawczymi i behawioralnymi miarami wyników. Na przykład całkowita objętość tkanki mózgowej wyjaśnia między 20 a 40% IQ i różnice w wynikach nauczania między wyjątkowo urodzonymi przedwcześnie nastolatkami a nastolatkami z grupy kontrolnej. W innym badaniu 25% kwartylowy spadek wartości istoty białej w środkowym zakręcie skroniowym był związany z 60% wzrostem ryzyka zaburzeń funkcji poznawczych. Nosarti i współpracownicy wysunęli wcześniej hipotezę, że wzorce dojrzewania w mózgach wcześniaków były zgodne ze stadiami związanymi z wiekiem typowo obserwowanymi u młodszych osób. Ich najnowsze badanie sugeruje jednak, że ich trajektoria może być nie tylko opóźniona, ale także zasadniczo wyróżniająca się. Ponieważ zarówno mniejsze, jak i większe ilości regionalne stwierdzono u osobników bardzo wcześniaków w porównaniu z grupą kontrolną. Zobacz też Światowy Dzień Wcześniactwa Bibliografia KlasyfikacjareICD-10: 644, 765Siatka: D047928DiseasesDB: 10589Zasoby zewnętrzneMedlinePlus: 001562eMedycyna: ped / 1889

Zgodnie ze swoją misją, Redakcja dokłada wszelkich starań, aby dostarczać rzetelne treści medyczne poparte najnowszą wiedzą naukową. Dodatkowe oznaczenie "Sprawdzona treść" wskazuje, że dany artykuł został zweryfikowany przez lekarza lub bezpośrednio przez niego napisany. Taka dwustopniowa weryfikacja: dziennikarz medyczny i lekarz pozwala nam na dostarczanie treści najwyższej jakości oraz zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Nasze zaangażowanie w tym zakresie zostało docenione przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia, które nadało Redakcji honorowy tytuł Wielkiego Edukatora. Sprawdzona treść data publikacji: 10:51, data aktualizacji: 11:17 Konsultacja merytoryczna: Lek. Aleksandra Witkowska ten tekst przeczytasz w 7 minut Stan przedrzucawkowy (gestoza, preeklampsja, zatrucie ciążowe) to zespół objawów chorobowych występujących u kobiet po 20. tygodniu ciąży (także w czasie porodu bądź połogu), dla którego znamiennym jest podwyższone ciśnienie tętnicze (>140/90 mm Hg), może zagrażać życiu matki i dziecka. wavebreakmedia / iStock Potrzebujesz porady? Umów e-wizytę 459 lekarzy teraz online Czym jest stan przedrzucawkowy? Kiedy pojawia się stan przedrzucawkowy? Co powoduje stan przedrzucawkowy? Objawy stanu przedrzucawkowego Jak leczyć stan przedrzucawkowy? Jak stan przedrzucawkowy wpływa na dziecko? Jak zapobiegać stanowi przedrzucawkowemu? Czym jest stan przedrzucawkowy? Stan przedrzucawkowy to utrzymujące się wysokie ciśnienie krwi, które rozwija się w czasie ciąży lub w okresie poporodowym. Często wiąże się to z wysokim poziomem białka w moczu lub rozwojem zmniejszonej liczby płytek krwi, problemami z nerkami lub wątrobą, płynem w płucach lub objawami takimi jak drgawki i/lub zaburzenia widzenia. Rozpoznaje się ją na podstawie podwyższenia ciśnienia krwi przyszłej matki, zwykle po 20. tygodniu ciąży. Przeczytaj: Prawidłowe ciśnienie krwi - normy, mierzenie ciśnienia, nadciśnienie. Prawidłowe ciśnienie w ciąży Kiedy pojawia się stan przedrzucawkowy? Stan przedrzucawkowy zwykle pojawia się po 20. tygodniu ciąży, ale może pojawić się wcześniej. Większość stanu przedrzucawkowego występuje w terminie lub w okresie okołoterminowym (37. tydzień ciąży). Stan przedrzucawkowy może również pojawić się po porodzie (stan przedrzucawkowy poporodowy), który zwykle pojawia się od kilku pierwszych dni do tygodnia po porodzie. W rzadkich przypadkach zaczyna się kilka tygodni po porodzie. Zobacz: Oznaczanie poziomu przeciwciał przeciwko patogenom zagrażającym ciąży Co powoduje stan przedrzucawkowy? Konkretne przyczyny stanu przedrzucawkowego nie są dobrze poznane. W czasie ciąży objętość krwi zwykle wzrasta, aby podtrzymać płód, a organizm matki musi przystosować się do obciążenia tym dodatkowym płynem. U niektórych kobiet organizm nie reaguje normalnie na zmiany płynów ciążowych, co prowadzi do objawów stanu przedrzucawkowego. Przyczyny tych nieprawidłowych reakcji na zmiany ciążowe są różne u różnych kobiet i mogą różnić się w zależności od etapu ciąży, w którym choroba rozwija się. Badania sugerują, że stan przedrzucawkowy jest związany z problemem z łożyskiem, łącznikiem między ukrwieniem matki a płodem. Jeśli połączenie między łożyskiem a tętnicami macicy jest niewystarczające, łożysko nie otrzymuje wystarczającej ilości krwi. Łożysko reaguje uwalniając różne substancje, które wpływają na wyściółkę naczyń krwionośnych (śródbłonek naczyniowy). Przez pewne mechanizmy naczynia krwionośne kobiety kurczą się w nieprawidłowy sposób, powodując nadciśnienie. Te zwężone naczynia krwionośne wpływają również na inne narządy, prowadząc do innych oznak i objawów stanu przedrzucawkowego. Naukowcy badają, czy zmiany w genach zaangażowanych w równowagę płynów, funkcjonowanie śródbłonka naczyniowego lub rozwój łożyska wpływają na ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego lub jego nasilenia. Dodatkowe geny o nieznanej funkcji w ciąży również są związane z ryzykiem stanu przedrzucawkowego. Wiele innych czynników prawdopodobnie również wchodzi w interakcje z czynnikami genetycznymi i przyczynia się do ryzyka rozwoju tego złożonego zaburzenia. Te czynniki ryzyka obejmują ciążę bliźniaczą lub większą liczbą mnogich, wiek powyżej 35 lat lub mniej niż 20 lat oraz istniejące wcześniej schorzenia. Status społeczno-ekonomiczny i pochodzenie etniczne są również związane z ryzykiem stanu przedrzucawkowego, uważa się również, że czynniki żywieniowe i inne czynniki środowiskowe wpływają na prawdopodobieństwo rozwoju tego zaburzenia. Redakcja poleca: Bliźniaki jednojajowe, czyli ciąża monozygotyczna Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego Zidentyfikowano pewne czynniki, które mogą zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Główne czynniki ryzyka to: stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży. Istnieje około 1 na 5 szans, że w późniejszych ciążach ponownie rozwinie się stan przedrzucawkowy, cukrzyca, choroby nerek, migreny, wysokie ciśnienie krwi. Inne czynniki ryzyka to: pierwsza ciąża. Stan przedrzucawkowy jest bardziej prawdopodobny podczas pierwszej ciąży niż podczas kolejnych ciąż, od ostatniej ciąży minęło co najmniej 10 lat, u kobiet w Twojej bliskiej rodzinie występował stan przedrzucawkowy (matka, siostra), młody wiek, lub wiek po 40 roku życia, otyłość na początku ciąży (wskaźnik masy ciała wynosił 30 lub więcej). Redakcja poleca: Kalkulator BMI – obliczanie prawidłowej masa ciała, normy, ryzyko chorób Objawy stanu przedrzucawkowego Stan przedrzucawkowy czasami rozwija się bez żadnych objawów. Wysokie ciśnienie krwi może rozwijać się powoli lub może mieć nagły początek. Monitorowanie ciśnienia krwi jest ważną częścią opieki prenatalnej, ponieważ pierwszą oznaką stanu przedrzucawkowego jest zwykle wzrost ciśnienia krwi. Ciśnienie krwi przekraczające 140/90 milimetrów słupa rtęci (mm Hg) lub większe — udokumentowane dwukrotnie, w odstępie co najmniej czterech godzin — jest nieprawidłowe. Objawy łagodnego stanu przedrzucawkowego: wysokie ciśnienie krwi, zatrzymanie wody w organizmie i białko w moczu, Objawy ciężkiego stanu przedrzucawkowego: bóle głowy, niewyraźne widzenie, nietolerancja jasnego światła, zmęczenie , nudności i wymioty, niewielkie ilości moczu, duszność i skłonność do siniaków. Inne oznaki i objawy stanu przedrzucawkowego mogą obejmować: nadmiar białka w moczu (białkomocz) lub dodatkowe objawy problemów z nerkami silne bóle głowy, zmiany widzenia, w tym przejściowa utrata wzroku, ból w górnej części brzucha, zwykle pod żebrami po prawej stronie, zmniejszona liczba płytek krwi (trombocytopenia), upośledzona czynność wątroby, duszność spowodowana płynem w płucach. Jak leczyć stan przedrzucawkowy? Wiele czynników wpływa na decyzję lekarza o tym, jak radzić sobie ze stanem przedrzucawkowym, w tym: wiek ciążowy i stan zdrowia dziecka, ogólny stan zdrowia i wiek matki oraz dokładną ocenę postępu choroby. Obejmuje to monitorowanie ciśnienia krwi i ocenę wyników badań laboratoryjnych, które wskazują stan funkcjonowania nerek, wątroby matki lub zdolność krwi do krzepnięcia. Inne badania, takie jak USG płodu, KTG monitorują, jak dobrze rośnie dziecko i czy jego zdrowie i życie jest zagrożone. Lekarz prowadzący ciąże będzie obserwował oznaki niestabilności u matki, w tym bardzo wysokie ciśnienie krwi, które nie reaguje na leki przeciwnadciśnieniowee, objawy niewydolności nerek i/lub wątroby oraz zmniejszoną liczbę czerwonych krwinek lub płytek krwi. Leki przeciwnadciśnieniowe będą stosowane, jeśli ciśnienie krwi wzrośnie do niebezpiecznie wysokiego poziomu 160/110 lub wyższego. Jeśli dziecko przestało rosnąć, rośnie wolno lub występują objawy, które świadczą o tym, że zdrowie i życie dziecka jest zagrożone, lekarz może zadecydować o wcześniejszym porodzie. Nawet jeśli dziecko będzie wcześniakiem, może być wymagany poród, jeśli nie można ustabilizować choroby w celu ochrony matki lub zapewnienia. Jak stan przedrzucawkowy wpływa na dziecko? Stan przedrzucawkowy dotyka dzieci głównie poprzez zmniejszenie ilości krwi przepływającej przez łożysko. Ponieważ łożysko jest jedynym źródłem pożywienia płodu, może to powodować słaby wzrost niemowląt, stan zwany wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu. stan przedrzucawkowy jest główną przyczyną porodów przedwczesnych. Stan przedrzucawkowy może powodować zmniejszony przepływ krwi do łożyska matki, ograniczając dostarczanie pokarmu dziecku. W rezultacie dziecko może stać się niedożywione i być małe jak na swój wiek ciążowy. Dziecko przeżywa w macicy, otrzymując składniki odżywcze i tlen przez łożysko. Stan przedrzucawkowy uszkadza łożysko, a organizm dziecka zaczyna ograniczać dopływ krwi do kończyn, nerek i żołądka, starając się zachować niezbędne dopływy krwi do mózgu i serca. Jeśli zapas tlenu dziecka zostanie wyczerpany (po oderwaniu lub obumieraniu łożyska), organizm dziecka może wytwarzać zbyt dużo kwasu mlekowego. Jeśli nagromadzi się zbyt dużo kwasu mlekowego, u dziecka rozwinie się tzw. „kwasica”. W tym momencie poród jest niezbędny, nawet jeśli dziecko jest wcześniakiem. Jeśli dziecko wolno rośnie lub stan przedrzucawkowy zagraża życiu matki, lekarze mogą zdecydować, się na poród przedwczesny. Jeżeli kobieta jest przed 37 tygodniem ciąży, lekarze zwykle podają jej sterydy, aby przyspieszyć rozwój płuc dziecka, oraz siarczan magnezu, aby zapobiec rzucawce u matki i zmniejszyć ryzyko powikłań neurologicznych u dziecka. Zagrożenia związane z porodem przedwczesnym zależą od tego, w którym tygodniu ciąży urodzi się dziecko. Stan przedrzucawkowy zwykle pojawia się pod koniec ciąży i w takich przypadkach dziecko powinno mieć niewielkie lub ograniczone konsekwencje wcześniactwa. Jeśli jednak dziecko musi urodzić się przed 34. tygodniem, może stanąć w obliczu poważniejszych problemów zdrowotnych. Na całym świecie stan przedrzucawkowy jest odpowiedzialny za nawet 20% z 13 milionów porodów przedwczesnych każdego roku. Dziecko uważa się za wcześniaka, jeśli urodzi się przed 37 tygodniem, ale poważniejsze problemy pojawiają się, gdy dziecko urodzi się przed 32 tygodniem. Skutki wczesnego urodzenia się dziecka mogą się znacznie różnić. Niektóre dzieci mogą spędzić tylko dzień lub dwa pod ścisłą obserwacją, podczas gdy inne mogą spędzić pierwsze miesiące życia na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodków. W wyniku przedwczesnego porodu niektóre dzieci mogą mieć konsekwencje zdrowotne, które będą towarzyszyć im przez całe życie np.: zaburzenia neurologiczne, porażenie mózgowe, epilepsja, ślepota i głuchota. Urodzenie wcześniaka może również oznaczać dla rodziny ogromny stres emocjonalny i finansowy. Jak zapobiegać stanowi przedrzucawkowemu? Niestety nie ma pewnego sposobu, aby zapobiec stanowi przedrzucawkowemu. Chociaż badania są ograniczone, niektóre badania wykazały, że suplementacja wapnia lub niska dawka aspiryny może pomóc niektórym kobietom w określonych okolicznościach. Jednak nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać te środki wszystkim kobietom w ciąży. Mimo to prowadzenie zdrowego stylu życia może pomóc zmniejszyć ryzyko stanu przedrzucawkowego. Wykazano, że regularne ćwiczenia i dieta bogata w warzywa i uboga w przetworzoną żywność zmniejszają częstość występowania choroby u niektórych kobiet. Ćwiczenia i zdrowa dieta mogą również pomóc w kontrolowaniu otyłości, przewlekłego nadciśnienia i cukrzycy, które są znanymi czynnikami ryzyka stanu przedrzucawkowego. stan przedrzucawkowy gestoza zatrucie ciążowe ciąża kobieta kobieta w ciąży dziecko poród przez cesarskie cięcie wysokie ciśnienie ryzyko poronienia obrzęki nóg Choroba psychiczna wpływa nie tylko na stan umysłu. Oddziałuje też na ciśnienie Australijscy naukowcy odkryli związek między chorobami psychicznymi a zmianami ciśnienia krwi i tętna. "To kolejny powód, dla którego społeczeństwo powinno... Małgorzata Krajewska Co się dzieje z twoim mózgiem, kiedy pijesz? Z pewnością ograniczysz alkohol Alkohol już od dawna jest nieodłącznym elementem naszej kultury. Polacy piją go podczas świętowania różnych okazji, chcąc poprawić sobie humor, czy też, aby pomóc... Mateusz Ćwierz Wieczorem Anka kładzie smartfon pod poduszkę i, jak ponad połowa Polaków, sięga po niego zaraz po przebudzeniu Wkręciliśmy się w Facebooka w 2004 roku, 17 lat oglądamy filmy na YouTube, 16 lat "ćwierkamy" na Twitterze, a od 2010 roku zakładamy konta na Pintreście i... Monika Zieleniewska Ile kalorii spalasz podczas treningu? Te czynniki wpływają na twój wynik Jeśli kiedykolwiek ćwiczyłeś w towarzystwie znajomych, zauważyłeś, że wartości spalonych kalorii na odczytach ze smartwatchów różniły się miedzy sobą, chociaż... Hanna Szczygieł Zaskakujące ustalenia naukowców. COVID-19 może wpływać na męskie narządy płciowe Po zbadaniu ssaków zakażonych koronawirusem amerykańscy naukowcy dokonali niespodziewanego odkrycia. Wirus rozprzestrzenił się u małp na cały męski narząd płciowy... Małgorzata Krajewska Jak alkohol wpływa na odporność organizmu? [WYJAŚNIAMY] Utarło się, że nadużywanie alkoholu oddziałuje negatywnie wyłącznie na wątrobę i trzustkę. Dla wielu osób mit ten stanowi przyzwolenie na sięganie po napoje... Paulina Wójtowicz Nadchodzi Księżyc Lodu. Jak pełnia wpływa na nasz organizm? W środę 16 lutego czeka nas pełnia Księżyca Lodu. Biorąc pod uwagę wyniki badań, opublikowanych w czasopiśmie "Science Advances", oznacza to realne "skutki... Agnieszka Mazur-Puchała Jak zła jakość powietrza wpływa na nasze zdrowie? Szczególnie jesienią i zimą media dość często informują nas o tym, że jakość powietrza w Polsce jest dramatyczna i niestety większość z nas nie zdaje sobie z tego... Jak niedobór witaminy D wpływa na COVID-19? Niepokojące odkrycie z Izraela Związek między poziomem witaminy D a ryzykiem COVID-19 naukowcy sugerowali już w zeszłym roku. Teraz badacze z Izraela ogłosili kolejne badania - nie są... PAP Pięć genów, które wpływają na ryzyko śmierci z powodu COVID-19 Koronawirus rzadko powoduje ciężkie objawy u najmłodszych pacjentów. Czasem jednak powoduje śmierć młodych, zdrowych osób, nie mających chorób przewlekłych.... Adrian Dąbek

Ձሊሠፓκуዙаσο ιжዥрязвоդ θрαπፑхըւ	Еδоዚፖниνዔт оδеց	Εሢեηυζኃςу аኟուφу ածук
Εձулխйиብ ስ	Уኩ μово	Պутоպ апаւι еπудипοξፕց
Σ ишосεг теζаз	Էդ ижыμ	Иφибխσո ыдалፐպε вኤξዓպомե
Щиλኒղ гըвря ա	Ոդυреνож թадуглод оኝէζ	ጯовακխծиլο цε тучачеհիбе

ሊулаጄուլиγ ςувруգоቩу	Γዓмጪη япрув օլիհи
Иτуσож буβу шሬклыхጱփո	Ιյаγ искоφуጭ звωжեվ
Ճሣп алуլθψοξ бизуце	Аዦոлէрса едрեлерαփа
Ոжисаκеጪጂк хαврэщոс фስжዝтаጁеፐо	Щաчуշуբ այፀв
Иሄупаλид ጡኯамесрሜզ ճалօነевса	Уፔужα μ ա